המומחיות שלנו

הצטרפות לניוזלטר

המוטו שלנו

"בהחלט אין לנו רישיון לשקר או לגנוב-למעשה, אנחנו מחויבים שלא לעשות זאת-אבל יש לנו רישיון לשמור סודות עמוקים ואפלים שחשיפתם היתה מועילה לציבור. יש לנו רישיון לפעול למען השגת תוצאות, שאנחנו יודעים כי מבחינה אובייקטיבית תהיינה לא צודקות אבל מבחינה סובייקטיבית יועילו ללקוחות שלנו. במובן זה המטרה מקדשת את האמצעים, כל עוד האמצעים אינם בלתי הולמים כשלעצמם". ("מכתבים לעורך דין צעיר", מאת פרופ' אלן דרשוביץ).

עבירות על חוק הביטוח הלאומי

יניב גבריאל ושות' – משרד עורכי דין ויועצי מס הינו אחד המשרדים המובילים והבולטים בארץ, המונה צוות משפטי של עורכי דין וביניהם כמה מן המשפטנים הבכירים במדינה.

לצורך מתן מענה משפטי מקצועי ודווקני, יניב גבריאל ושות' – משרד עורכי דין ויועצי מס מחולק למחלקות ייעודיות, אשר כל אחת ואחת מהן מתמחה ומתמקצעת בתחום ספציפי וייחודי.

יניב גבריאל ושות' – משרד עורכי דין ויועצי מס מציע ללקוחותיו מגוון שירותים בתחום המיסים ובכלל זה תכנוני מס הן ברמה הלוקאלית והן ברמה הבינלאומית; יעוץ מס בעסקאות מורכבות, ייצוג משפטי בבתי המשפט בארץ בתיקים אזרחיים, פליליים, כמו גם בערעורים.

יניב גבריאל ושות' – משרד עורכי דין ויועצי מס מתמחה בכל מגוון הנושאים של המשפט הפלילי, בין היתר בנושא : עבירות על חוק הביטוח הלאומי כפי שיוסבר להלן :

המוסד לביטוח לאומי הוקם בשנת 1953, ככלי עיקרי לצמצום פערים כלכליים-חברתיים ולהבטחת הגנה כלכלית לכל תושבי מדינת ישראל, בעת מצוקה זמנית או מתמשכת.

המוסד לביטוח לאומי גובה דמי ביטוח מכלל הציבור ומשלם גמלאות לזכאים, המוגדרים על-פי קריטריונים סוציאליים.

על-פי הערכות, מעשי מרמה והונאה כנגד המוסד לביטוח לאומי מסבים נזק רב לקופת המדינה וגורמים לאובדן הכנסות בהיקף נרחב, זאת על-ידי תשלום גמלאות למי שאינם זכאים לכך.

הונאת המוסד לביטוח לאומי מתבצעת, הן על ידי פרטים המקבלים קצבאות ו/או תגמולים במרמה, הן על ידי מתווכים המספקים מסמכים מזויפים הנדרשים למעשה המרמה והן על ידי חברות ומעסיקים אשר מדווחים דיווחי כזב לגבי העובדים המועסקים על ידם.

עבירות נפוצות בתחום הביטוח הלאומי :

  • קבלת דבר במרמה.
  • זיוף מסמכים, תלושי שכר, מכתבי פיטורין, מסמכים רפואיים ועוד.
  • עבירות מס.
עבירות זיוף ומרמה נגד ביטוח לאומי הן הסכנה הכי גדולה שיכולה להיות לרשויות המדינה. יש סכנה אמיתית מפני גל מתחזים שיזכו לקצבאות ויביאו את המדינה לפשיטת רגל. המדינה קובעת שהיא נוקטת יד חזקה נגד מתחזים לקבלת קצבאות ביטוח לאומי.

עם החלטת ממשלת ישראל על הקמתה של יחידה משטרתית ארצית למאבק בפשיעה כלכלית (היאל"כ) עלה הצורך בהקמתה של יחידת התיאום במוסד לביטוח לאומי, שתפעל מול המשטרה ומול גורמי האכיפה השונים במדינה.

מטרת יחידת התיאום לרכז את כל המקרים שנחקרו על-ידי חוקרי הביטוח הלאומי ושבהם התגלו ראיות לכאורה לביצוע עבירות פליליות להונאת הביטוח הלאומי, ולהעביר את המקרים האלה ללשכת התביעות ביחידה הארצית לפשיעה כלכלית, שם יגובשו ויוגשו כתבי האישום.

בכל מקרה שבו הורשע מבוטח במסגרת הסדר טיעון, בנוסף לכך שהשיב את הכספים לביטוח הלאומי , יגזור עליו בית המשפט קנס כספי לקופת המדינה, תקופת מאסר על תנאי וכן הרשעה פלילית.

יחידת התיאום מספקת ליחידה הכלכלית במשטרה כל סיוע שנדרש כדי לאתר ולזהות פרשיות הונאה כנגד הביטוח הלאומי, תוך הפקת לקחים והסקת מסקנות. עם הרחבת פעילות הביטוח הלאומי באיתור וחקירה של מקרים שיש לגביהם חשד להיבט פלילי , יטופלו גם נושאי ביטוח וגבייה: מעסיקים שאינם מדווחים או אינם משלמים דמי ביטוח בעבור עובדיהם, הקמת חברות פיקטיביות והגשת דיווח והצהרות כוזבים.

המוסד לביטוח לאומי מפעיל מערך חקירות הפועל בפריסה ארצית ומונה כ- 130 חוקרים.
חוקרי הביטוח הלאומי מונחים לאתר ולחשוף מעשי מרמה ולמנוע ניצול לרעה של כספי המוסד לביטוח לאומי. החוקרים מאתרים מקבלי קצבאות שמקבלים את הקצבה במרמה תוך הצגת נתונים כוזבים, ופועלים כנגד מעסיקים שמתחמקים מתשלומי דמי ביטוח בעבור עובדיהם בניגוד לחוק.

במערך החקירות משתמשים במאגרי המידע של המוסד לביטוח לאומי ומפעילים מערך מודיעין שמקבל מידעים רבים מהציבור, שעניינם חשיפת מעשי מרמה נגד הביטוח הלאומי.

חוקרי המוסד לביטוח לאומי מוסמכים לבצע חקירות על-פי פקודת הפרוצדורה הפלילית. ממצאי החקירות ועדויות המצביעים על חשדות למרמה מועברים להגשת כתבי אישום באמצעות היחידה הארצית לחקירות פשעים כלכליים של משטרת ישראל.

עד היום הוגשו מאות כתבי אישום נגד תובעים שקיבלו קצבאות במרמה. העונשים שהוטלו על ידי בתי המשפט מצביעים על החומרה שמערכת המשפט מייחסת לעבירות על חוק המוסד לביטוח לאומי.


במוסד לביטוח לאומי מאמינים שקיומו של מערך חקירות אפקטיבי המבצע חקירות, שממצאיו מובילים להגשת כתבי אישום, יוביל בסופו של התהליך להענשת העבריינים וליצירה הרתעה כנגד אלה המנסים לקבל קצבאות במרמה.

הקדמה

1.      היחסים בין המבוטחים לביטוח לאומי אינם יחסים חוזיים; העסקה הינה מעין עסקה שתשתיתה בתחום דיני הביטוח (סוברוגציה, שיבוב, תשלום דמי ביטוח וכו'), אך ישנה תשתית בתחום המנהלי-ציבורישכן המל"ל הינו גוף ציבורי והיחסים הם יחסים סטטוטוריים- החוק הקובע את מסגרת היחסים הוא חוק ביטוח לאומי. עם זאת, יש להדרש לנושא תוה"ל-ס' 39 לחוה"ח.

2.      הביטוח הינו ביטוח חובה- ואינו נתון לשק"ד של אדם.

3.      אלמנט תשלום הפרמייה כן קיים: המבוטח חייב לשלם את הפרמייה שנקראת "דמי ביטוח לאומי"- לפי הקבוע בחור המל"ל.

4.      מקרה הביטוח- כשם שחוזה הביטוח המסחרי מגדיר את המקרים המכוסים ע"י הביטוח כך גם חוק הביטוח הלאומי מגדיר את מקרי הביטוח. תשלום תגמולי ביטוח מקביל בביטוח הלאומי כמו בביטוח המסחרי. המוטב יכול להיות המבטח עצמו או אדם שלישי שהביטוח מיועד לו ) ההטבה).

5.      תשלום "תגמולי ביטוח"- במסגרת החוק .

 

האם המל"ל הינו מס הכנסה סוג ב' ?

המוסד לביטוח לאומי נ' גליק: דמי הביטוח המשולמים לפי הביטוח הלאומי אינם דמי הביטוח המאוזכרים בסעיף 1 לחוק חוזי הביטוח. דמי הביטוח משולמים ע"ב סיוע הדדי בין המבוטחים ואת דמי הביטוח משלמים כל המבוטחים במדינת ישראל- בלי קשר לעובדה שאולי הם בכלל לא יזקקו לענף ביטוח

מסוים – כמו למשל גבר רווק שלעולם לא יזקק לתשלום מענף ביטוח אמהות. היינו: גם אדם שמשלם יותר בשל הכנסה גבוהה לא יקבל פרמיה יותר גבוהה בבל"ל. מהות הביטוח הלאומי היא מהות סוציאלית- שיתוף הכלל באחריות לגבי מעמדו של כל פרט ופרט בחברה. לא עושים חשבון אינדוודואלי  לגבי כל אחד (כמה ישלם) כפי שחברת ביטוח מסחרית עושה. הביטוח הלאומי לא בודק אינדבדואלית את המבוטח כדי להחליט מה הפרמיה שישלם.

 

מה אם אדם לא רוצה לשלם למל"ל ?

ניתן לטעון כי בח"י כבה"א וחירותו, ס' 3, נאמר כי אין פוגעים בקניינו של אדם. העובדה שבל"ל מחייב לשלם על נכסים פוגע בעקרון האמור בסעיף . כיום אין תשובה על כך בפסיקה אך תשובה מוצעת: יש להדרש לפסקת ההגבלה- מבחן המידתיות- עפ"יו ניתן לפגוע למטרה ראויה ובמידה שאינה עולה על הנדרש. לכן, תמיד יש לבדוק האם הפגיעה עולה עד כדי פגיעה בחוקי היסוד.

 

התפישה שהיחסים בין האזרח לבטל"א סטטוטוריים מצאה ביטויה במס' פסקי דין:

1.      פרלה נגד נ' המוסד לביטוח לאומי: התדיינות בין התובע למוסד היא לא התדיינות בין שני אזרחים למימוש זכות חוזית אלא התדיינות בין אזרח למוסד שלטון לזכות לפי החוק.

2.      ברנדמן נ' המוסד לבטל"א: ראיית היחס בין המוסד למבוטח כיחס חוזי – נוגדת את עצם מהותו של החוק לביטוח לאומי.

 

וועדת קנ"ב: בינואר 1949 הממשלה הזמנית מינתה וועדה שתתכנן את הביטוח הסוציאלי במדינת ישראל. הוועדה ניסתה להקים מערך של ביטחון סוציאלי גם לאוכלוסייה מצומצמת. ב- 51 הוועדה הציעה את הצעת החוק של הביטוח הלאומי. ב- 53 החוק נחקק . ב- 1/4/1954 החוק נכנס לתוקף. עקב המצב ששרר בארץ היה קשה לעשות זאת ועל כן זה נחשב בזמנו לדבר נועז.

 

מדוע זה נקרא ביטוח לאומי ולא סוציאלי? כבר בשנות החמישים הכוונה הייתה לכסות את כל האוכלוסיה בישראל ולאו דווקא שכבה סוציאלית מסוימת. הייתה אז שכבה סוציאלית נמוכה רחבה, עוני רב שרר, לא היתה רווחה כלכלית ,המצב החברתי של היישוב בארץ ומס' האוכלוסיה היה נמוך. כמו כן, באותה תקופה-מסוף המאה ה19 ותחילת המאה ה20 - היתה התפתחות גדולה באירופה בכל הנוגע לדאגה סוציאלית. המונח סוציאלי- כבר בשנות החמישים החלה אסוציאציה של שכבה נמוכה בחברה ולא רצו ליצור סטיגמה לגבי שכבה מסוימת. הייתה תקופה שהשתמשו במילה סעיף במקום סוציאלי וכיום משתמשים במונח -רווחה.ILO – ארגון העובדים הבי"נל הכין אמנה בדבר תקנים מינימליים לביטוח סוציאלי- 1952, לפיו, המדינות צריכות לדאוג להגנה סוציאלית של חברי המדינה באופן ריכוזי. חוק הביטוח הלאומי נחקק מלכתחילה על בסיס האמנה ולפיו מסודרות ההוראות של הביטוח הלאומי, זה לא נעשה בדיעבד אלא מראש עוד לפני החקיקה . החקיקה הייתה מתוכננת וכך גם המשכה. החוק נוסח בצורה זהירה וכלל 4 ענפי ביטוח בלבד. הוא לא הקיף למשל, ביטוח בפני אבטלה, נכות וסיעוד. כיום בביטוח לאומי יש 9 ענפים . אחד המאפיינים של ביטוח לאומי  זה הדינמיות שלו- הוא תוקן בעשרות תיקונים על מנת להתאים עצמו למציאות.

נוסח משולב של החוק: בחוק נעשו הרבה תיקונים במשך השנים- סעיף 16 לפסש"מ מאפשרת לוועדת חוק חוקה ומשפט להוציא לו נוסח חדש שמחייב. מ- 1954 ועד 1968 החוק תוקן 14 פעמים! ב- 1968 הוכן הנוסח המתוקן הראשון של ביטוח לאומי- מאז הוא תוקן 60 פעם והוכן נוסח מחודש ב- 1995( החוק היחיד שהוצאו לו 2 נוסחים משולבים)- מאז 95 כבר תוקן 35 פעמים.

 

מונחים:

גמלה-  זהו מונח כולל  המכסה כל תשלום ושרות שניתן ע"י הביטוח הלאומי לכלל המבוטחים. לדוג': קצבה, שירות ריפוי במישרין שניתן לאדם שנפגע בעבודה, שירותים סיעודיים וכו'.

 

גמלאות גבייתיות:

מושתתות ע"ב תשלום דמי ביטוח ע"י המבוטחים למוסד. ישנה גביה של דמי ביטוח לגבי הגמלה. דוג' לגמלה זו: ענף ביטוח נפגעי עבודה. כאשר אדם זכאי לגמלה גבייתית אך פיגר בתשלום דמי הביטוח – הוא עשוי לאבד את זכותו לקבלת המלגה. הגמלאות הגבייתיות עפ"י חוק הביטוח הלאומי מושתתות על שיטת מימון שבסיסה הוא תשלום חובה  של דמי הביטוח הלאומי ע"י מבוטחים. בשנת 92 הוענקו הגמלאות הגבייתיות במסגרת 10 ענפי ביטוח: זיקנה ושארים, נפגעי עבודה, נפגעי תאונות, אמהות, ילדים, אבטלה, נכות כללית, זכויות עובדים בפשיטת רגל ופירוק תאגידים, שירות מילואים וסיעוד.

 

גמלאות לא גבייתיות:

גמלאות המשולמת ע"י המוסד לא על בסיס דמי ביטוח- ז"א המוסד לא גובה עבורן דמי ביטוח. הוא משלם אותם על דרך של העברה מאוצר המדינה, בדרך של המיסים הרגילים המועברים אליו.דוג' לגמלה לא גבייתיתחוק הבטחת הכנסה- כל מי שלא יכול לעבוד יקבל סכום המבטיח הכנסה מינימלית מהביטוח הלאומי ועוזרת לו להתקיים; פגיעות איבה- משפחות נפגעים פונים למל"ל לטיפול במסגרת חוק נפגעי איבה- הטיפול במסגרת זו אינו מושתת על ביטוח ותשלום דמי ביטוח בכדי לקבל תגמול. זהו תגמול שהמל"ל נותן כשירות לתושבי במ"י ; גמלת ניידות – פגועי גפיים זכאים לקבל גמלה לרכישת רכב . גמלה זו אינה מושתתת על חוק אלא על הסכם בין הממשלה למל"ל.  בגמלה לא גבייתית אם יש פיגור בתשלום האזרח לא יאבד את זכותו. כאמור, גמלאות אלו הן גמלאות "תקציביות" ומשתלמות מאוצר המדינה או מתקציבו של גוף ציבורי אחר, באמצעות המוסד לביטוח לאומי. שילוב המוסד לביטוח לאומי בתשלום הגמלאות הלא גבייתיות לאוכלוסייה, נעשה הן מטעמים מנהליים והן מטעמים של התייחסות כללית ורחבה של נושאי הביטחון הסוציאלי והרווחה ע"י גוף ממלכתי מרכזי אחד. חלק מהגמלאות הלא גבייתיות משולם עפ"י הוראות חוק ותקנות וחלקן האחר עפ"י הסכמים במסגרת ס' 200 לחוק הביטוח הלאומי.

 

עקרון הסלקטיביות: הדוגלים בעקרון הסלקטיביות טוענים כי יש לעזור רק לאדם שנזקק. לדוגמא- האם למשל קצבת ילדים תשולם לכל הורה שיש לו ילד או רק בהתאם למבחני הכנסה, היינו: כולם ישלמו למל"ל וקצבת הילדים תשולם רק למשפחות מסוימות שאינו בעשירון העליון . המגזר הכלכלי תומך בכך ע"י סלקציה בין אדם נזקק- לו תנתן קצבה לבין אדם שאינו נזקק- ולו לא תשולם הקצבה. השאלה: האם נשלם לפי עקרון הסלקטיביות או לפי עקרון האוניברסליות- זהו וויכוח שחוזר כל שנה כשמגישים את התקציב. בד"כ המגמה היא לפעול לפי עקרון הסלקטיביות. הממשלה והאוצר חושבים שיש להפנות את הביטחון הסוציאלי לשכבות הנמוכות בלבד.

 

עקרון האוניברסליות: בעקרון זה דוגלים הגורמים החברתיים- הם טוענים שזכויות צריכות להמדד עפ"י עקרון השוויון כי עקרון הסלקטיביות יוצר סטיגמה חברתית וחוסר שיוויון . לטענתם, קבלת הזכאות היא זכות ולא הנאה.

 

עקרון הסלקטיביות מול האוניברסליות: כאמור, ביישום הביטוח הסוציאלי ניתן להבחין בין 2 מגמות: הממסד הכלכלי נוטה בד"כ לפעול לפי עקרון הסלקטיביות של הגבלת היקף הביטוח הסוציאלי לקבוצות חלשות באוכלוסייה והשתתת הגמלאות הסוציאליות על יסודות של נזקקות ובחינת אמצעים אישיים, לעומתו, תומך הממסד החברתי בעקרון האוניברסליות המושתת על זכותו של אדם לקבל סיוע בעת הצורך, על בסיס שוויון, כזכות בלתי תלויה, ושלא עפ"י עקרון של נזקקות ובדיקת אמצעיו הכלכליים של האדם. מגמת הממסד החברתי היא למנוע יצירת סטיגמה חברתית למקבל הגמלה, אך בד בבד גם ליצור תנאים שיש בהם עידוד לצאת לעבוד ולהשתכר.  הלגיטימציה לקבלת גמלה מטעם המדינה, בלא חשש מסטיגמה חברתית, מושגת ע"י הנהגת ביטוח חובה המאפשר לאזרח לקבל את הגמלה כזכות תמורת דמי הביטוח שהוא משלם ולא כהענקה המשולמת מתקציב המדינה. לגבי קצבת ילדים, יש וויכוח כל שנה האם לשלם לכל הורה שיש לו ילד או רק בהתאם למבחני הכנסה- לרוב המגמה היא לפעול לפי עקרון הסלקטיביות.

 

יש גמלאות משני הסוגים.

גמלאות סלקטיביות:

1.      קצבאות ילדים (כיום אוניברסלי- זה כל פעם משתנה).

2.      סיעוד: אנשים מבוגרים הזקוקים לעזרה בבית- רק לכאלו שאין להם הכנסה- זו גמלאות גבייתית.

3.      הבטחת הכנסה- גמלאות לא גבייתית.

 

באם עקרון הסלקטיביות ישלוט בגמלאות יהיה צורך במאגר עצום לגבי כל עבודה שאדם עובד בה. כיום, אין מאגר שכזה בנמצא ולא ניתן לדעת אף אם יש עוד מקורות הכנסה . מעבר חד לעקרון סלקטיבי יחייב מעבר רדיקלי של המל"ל. עם זאת, כיום, רוב הגמלאות הינן אוניברסליות.

 

השפעת דיני החוזים על בל"ל-  נובעת מס' 61(ב) לחוה"ח :

·         סוגית תום הלב.

·         סוגית הטעות.

·         חובת גילוי/ הגינות .

 

נדב דוד נ' המוסד לביטוח לאומי: פס"ד מנחה :  בפס"ד נקבע שחלק מהעקרונות של דיני החוזים יחולו במסגת המל"ל בשל האמון שחייב שיתקיים בין המוסד לביטוח לאומי לבין המבוטחים שעליהם מוטלת חובה למסור את כל העובדות בשל ס' 39 לחוק החוזים- חובת תוה"ל החלה דרך הצינור של ס' 61 ב חלק כללי)

בג"ץ כנפי נ' בית הדין הארצי לעבודה: סוגיית הטעות : אין מניעה עקרונית להחיל את חוק החוזים גם על יחסי ביטוח סטטוטוריים ועל כן, עקרונית , אין בעיה להחיל את סוגיית הטעות (לדוג'- בטעות אדם לא מילא טופס בקשה ראוי) .

 

בג"ץ קונטרם : חובת גילוי /הגינות : עוסק בסוגיה של חובת ההגינות וחובת הגילוי של האזרח כלפי רשות מינהלית גם בתחום המשפט הציבורי; גם במקום בו זו אינה מוטלת עפ"י חיקוק אלא עפ"י הלכה כתובה, הנגזרת מחובת ההגינות.

האם יש צורך לעדכן את ביטוח לאומי במקום עבודה חדש/ שחרור מהצבא- בכדי לקבל ביטוח לאומי במידת הצורך ?

אין חובת הצטרפות ורישום לביטוח לאומי כתנאי לתחולת החוק; למעט סייג אחד- עובד עצמאי- חייב להרשם למל"ל במסגרת ענף ביטוח נפגעי עבודה בכדי שזה יחול עליו .

 

פעולת הצטרפות ורישום:

הביטוח הלאומי מושתת על יחסים סטטוטוריים- השאלה האם זה מחייב אקט כלשהו של המבוטח כדי להיכנס למעגל הביטוח? האם תושב במ"י חייב לפעול הפעולה פורמלית כלשהי על מנת להיכנס למעגל המבוטחים בביטוח לאומי. האם הוא חייב להירשם, כתושב , כעובד , כמובטל וכו'.. התשובה לכך היא שכעקרון חוק הביטוח הלאומי חל ללא כל צורך בפעולת הצטרפות. תחולת הוראות הביטוח הלאומי חלות על עובדים- פורמלית אובייקטיבית. היותו של האדם תושב מ"י מכניסה אותו למעגל המבוטחים. כמו כן מעמד של אדם כעובד במקום עבודה, עובדה זו כשלעצמה מכניסה אותו באופן אוטומטי ללא אקט של רישום למעגל המבוטחים. כשנוצרים יחסי עבודה נוצרת תחולה של הביטוח הלאומי. התחולה של חוק הביטוח הלאומי בד"כ על ענפיו השונים היא תחולה אוטומטית על סמך עובדות אובייקטיביות (דוגמת עוזרת הבית ועקרת הבית שעוד לא שילמה עליה דמי ביטוח.)

המבחנים ליצירת יחסי עובד מעביד הם אותם מבחנים כמו בדיני עבודה בנוסף לעוד כמה דברים.

 

דב"ע המוסד לביטוח לאומי נ' רחל שחם:  העיקרון הראשון שבענפי היסוד שבחוק- עצם הביטוח קם מכוח החוק עצמו הוא, אם מתקיימים התנאים שהחוק קובע. אין מוטלת חובה למען הצטרפות/ רישום . הדבר נעשה ע"ב עובדות פורמליות –לדוג' : תושבות, מקום עבודה חדש וכו' .

 

יוצא מן הכלל: עובד עצמאי- ענף ביטוח נפגעי עבודה: בו מבוטחים קבוצות שונות של מועסקים במשק- ביניהם עובדים עצמאיים. הם לא מבוטחים בכל ענפי הביטוח- למשל, באבטלה הם לא מבוטחים. עובד עצמאי בענף ביטוח נפגעי עבודה איננו מבוטח בענף זה אלא אם כן נרשם במוסד לביטוח לאומי. ז"א כשאדם הופך עצמאי הוא חייב להודיע שהוא עצמאי ולהירשם על כך בביטוח לאומי. אדם יכול להיחשב גם כעובד שכיר וגם כעצמאי, על מנת שיהיה מכוסה כעצמאי הוא חייב להירשם בביטוח לאומי.

 

·         תוכן יחסי עובד- מעביד הינו יציר הפסיקה- יש מבחנים שונים, היום המבחן הינו מבחן ההשתלבות!

·         הכנסת תיקנה את חוק ביטוח לאומי וקבעה בסעיף 6  ששר העבודה והרווחה רשאי לקבוע בצו שמבוטחים מסויימים ייחשבו לצורך החוק כעובדים עצמאיים. משמעות הצו: על אף המבחנים בדיני עבודה לגבי מיהו עובד יכול הצו לפי סעיף 6 לחוק הביטוח הלאומי לקבוע לגבי אדם שהוא עובד על אף שמבחני דיני העבודה לא מתקיימים- ולפיהם הוא לא עובד.

תקופת אכשרה:

תקופת זמן (משתנה בענפים השונים) שצריכה לעבור על מנת שתקום למבוטח הזכאות לתביעת מלגה.

 אדם לא יהיה זכאי לתבוע תביעה אלא אם כן עברה תקופה מסוימת מזמן תשלום הביטוח. מושג זה קיים גם בביטוח לאומי אך לא לגבי כל הענפים. בענף ביטוח נפגעי עבודה לא נדרשת כל תקופת אכשרה. אולם בענף ביטוח זקנה ושארים החוק מחייב את המבוטח להיות תקופת אכשרה מסוימת. למשל, אדם מגיע לישראל כעולה חדש, עצם היותו תושב ישראל מכניס אותו למעגל המבוטחים בביטוח לאומי. עפ"י חוק ביטוח לאומי, אדם שמגיע לגיל 65 זכאי לקצבת זיקנה. העולה הגיע לישראל בגיל 64 ולכן לא יהיה זכאי כי בענף ביטוח זיקנה נדרשת תקופת אכשרה.

 

מיון המבוטחים בענפי הביטוח נעשה בחוק בדרכים שונות ולגבי פרמטרים שונים:

יש ענפים החלים על כל מי שהוא תושב (אין צורך להיות אזרח), חל ברוב הענפים.

יש ענפים החלים רק על מי שהוא במעמד של עובד- כמו ביטוח נפגעי עבודה.

יש ענפים החלים גם על שכיר וגם על עצמאי.

יש ענפים החלים על מי שאינו עובד ואינו עצמאי – לדוג' עקרת בית, סטודנט .

 

המיון החשוב ביותר בחוק המל"ל- תושבות במ"י !

מרבית ענפי הביטוח הלאומי חלים על תושב ישראל , לא אזרח . יש הבחנה חדה בין אזרחות לתושבות: אדם יכול להיות אזרח ישראלי, ברם- איננו נוכח פיזית בישראל .

"תושב ישראל"- לא חייב להיות אזרח ישראלי לכן, נושא האזרחות כמעט חסר משמעות בתחום של המל"ל. מה שמכריע הינו התושבות .

 

מיהו תושב ?

אין בישראל הגדרה כוללת למונח תושב ואין בחוק המל"ל הגדרה . לעיתים המונח מוגדר בחוק מסוים כמו חוק מרשם אוכלוסין, חוק בריאות ממלכתי - אך הגדרות אלו טובות לצורך אותו חוק בלבד. המחוקק משתמש בהגדרת תושב במשפט הציבורי- חוקתי (ח"י חופש העיסוק- "כל תושב בישראל זכאי לחופש העיסוק" ) אך שוב אין הגדרה מיהו תושב .

הכלל הפרשני הינו : כשהמחוקק משתמש במילה "תושב" יש לפרש את המילה לפי תכלית החוק המדובר .

סלוקה נ' המוסד לביטוח לאומי : אומר בה"ד לעבודה שלא יהיה זה נכון לקבוע נוסחה שתתאים לשאלה האם פלוני הינו תושב ישראל... התשובה תבוא ממכלול הנסיבות .

 

המוסד לביטוח לאומי נ' רדואן : ממשיך את הרעיון שבפס"ד סלוקה: "תנאי התושבות בישראל כתנאי לתחולת תנאי הביטוח מושתת על הזיקה שבין המבוטחים למדינה, ואין בה זמניות או ארעיות והיא יוצרת מחוייבות של החברה כלפי המבוטחים מתחום הבטחון הסוציאלי ". קרי: זיקה- משמע - מקום המגורים וככל שאדם נמצא באותו מקום, הוא יישא בנטל תשלום דמי הביטוח הלאומי שלא כמו אדם שאינו בישראל , ואינו נושא בנטל .

 

פס"ד צפריר אבאייב נ' המוסד לביטוח לאומי : צפריר היה בחור צעיר ששירת בצבא, נולד וגדל בישראל, נסע לארה"ב כדי ללמוד צילום במשך שנתיים. הוא קפץ בחגים לבקר את הוריו בארץ. הוא חיפש עבודה בארה"ב החל לעבוד , הפסיק והמשיך בעבודה אחרת לעוד שנתיים. באחד הימים צפריר נקלע לתאונת דרכים בארה"ב ונפגע קשה מאוד, הוא הובא לישראל לביה"ח .אחד הענפים בביטוח לאומי הינו ענף הנכות. צפריר הגיש בקשה למוסד לקבל קצבת נכות, המוסד טען שתנאי אחד לא מתקיים לגבייה- וזהו תנאי התושבות- משום שכמעט 5 שנים לא היה בארץ , ולכן אין זכאות בזמן הזה הוא שילם את דמי הביטוח הלאומי. צפריר הגיש תביעה לביה"ד האזורי, הפסיד, והגיש ערעור לביה"ד הארצי לעבודה שם דונה השאלה : מהו מרכז חייו של צפריר ? אם היה קונה בית בארה"ב או מתחתן עם אמריקאית וכו'- ניתן היה לומר שזיקתו לארה"ב גוברת על זיקתו בישראל ומשום שלא ניתק קשר עם יחידתו הצבאית בישראל, עם המשפחה ולכן, מסקנת ביה"ד הארצי היא שצפריר עדיין תושב ישראל , על אף ששהה בארה"ב בשנים האחרונות ( אם היה בארה"ב כמחפש עבודה לאחר לימודיו בארץ, או בעל השקעות בארה"ב וכו' יתכן שביה"ד היה מחליט אחרת ) . אילו היה מגיש בקשה לויזה / לאזרחות אמריקאית – יתכן והדבר היה משנה את ההחלטה.

ההכרעה בשאלת התושבות הינה שכלול של כל מערכת העובדות שקשורה באותו אדם ובהיותו בחו"ל. כל פרטי הפרטים שקשורים לחיי האדם ביום יום מובילים להכרעה בשאלה. 

 

כאמור, הדרישה הינה לתושב ישראל, שביתו ומרכז חייו בישראל – מה לגבי תושבי השטחים ?

מבחינה משפטית זהו אינו תחום של מ"י והשיפוט הטריטוריאלי שלה. הבעיה מתעוררת מעבר לקו הירוק- גם לעניין עו"ד שמתגורר מעבר לקו הירוק. התשובה מורכבת מ-2 : יש חוק כללי ויש הוראות ספציפיות לגבי המל"ל :

החוק : "חוק להארכת תוקפן של הוראות לשעת חירום יש"ע וחבל עזה (שיפוט בעבירות ועזרה משפטית ) תשל"ח 1977" – זהו חוק שהאריך בזמנו את התקנות לשעת חירום וכיום הוא בתוקף עד שנת 2007 . החוק מתייחס לעבירות פליליות שנעשות מעבר לקו הירוק וכשמדובר גם בעבירות פליליות שהינן עבירות תנועה.

ס' 76 בחוק הנ"ל - אומר כי לצורך הביטויים....תושב ישראל הינו גם אדם שמתגורר באיזור (מעבר לקו הירוק) והוא אזרח ישראלי או שזכאי לקבלת אזרחות, היינו : כל חוק המדבר על תושבות בישראל מתייחס גם אל תושב בשטחים .לכן יחולו גם הוראות החוק הספציפיות של המל"ל.

 

תושב לא חוקי- שכל המבחנים (זיקה, מושבו, ביתו וכו') מתקיימים לגביו

תושב לא חוקי- נכנס למדינה שלא כדין או נכנס עם אשרה ובתקופה ששהה בארץ תוקפה פג ולכן שוהה באופן לא חוקי .

בשנות ה-80 הגיעו לישראל קבוצה שנקראת "הכושים העבריים" שנמצאים בדימונה. באותה תקופה הקבוצה שהתה בישראל באופן בלתי חוקי. מ"י לא סילקה אותם. קבוצה מתוכם פנתה לשר הפנים ובקשה ממנו אשרת עבודה . שר הפנים סרב בטענה שהם תושבים בלתי חוקיים- הקבוצה פנתה לבג"צ בבקשה לחייב את שר הפנים לתת אשרת עבודה :

332/87 בן שלמה ואח' נ' שר הפנים : הבג"צ סירב לתת להם את האישור : " אדם ששוהה כתושב בלתי חוקי במ"י, אין להשלים עם המצב שתושב בלתי חוקי שכזה יאלץ את רשויות המדינה לאפשר להם להשתלב בחיי עבודה וכלכלה תקינים ".

קבוצה זו הגיעה על מנת להפוך את ישראל למרכז חייהם, יש להם זיקה, באו במטרה להשתקע ולא לחזור אחרי כמה שנים וכו'- ובכל זאת בקשתם נדחתה. מעניין אם אותה החלטת בג"צ היתה ניתנת כך לאחר ח"י חופש העיסוק- התייחסות חוקתית ולא רק מנהלית.

**לאחרונה שר הפנים העניק לכל אחד מהם אשרת עבודה ות.ז. ישראלית .

 

המוסד לביטוח לאומי נ' אבו–הני : אבו הני היה תושב ב"ש – אזרח ותושב מ"י. יום אחד פוטר , קיבל דמי אבטלה וביקש בקשה של הבטחת הכנסה. לפי חוק הבטחת הכנסה, הגמלה ניתנת למי שהינו תושב ישראל. בנוסף, ע"מ שאדם יהיה זכאי לגימלה צריכים להתמלא גם בבן זוגו התנאים בחוק, קרי שאשתו תהיה תושבת ישראל . אשתו של אבו-הני הינה תושבת בלתי חוקית, לשעבר תושבת עזה, כל ילדיה, היא ובעלה אמנם מתגוררים בב"ש כרגע ולכן, יש לה זיקה לישראל. ברם, ביטוח לאומי סירב לאשר לה הבטחת הכנסה . העניין הגיע עד לביה"ד הארצי לעבודה ובבירור השאלה עמד על הדין בג"ץ בן שלמה ואח': אמר ביה"דבדעת רוב כי מאחר ובבן שלמה הוחלט שרשויות המדינה לא צריכות לתת לתושב לא חוקי להשתלב- לא תנתן גם כאן אפשרות . דעת המיעוט בקשה לפרש את העניין לפי תכלית החקיקה- ותכלית חוק הבטחת הכנסה הינה שלא תהיה משפחה שתחיה בחרפת רעב ולכן, יש לוודא שהמשפחה, שלפחות אחד מהם הינו תושב- נאשר לו את הגמלה.

 

 מאז שנת 93' ההתפתחויות במ"י סביב תושבות בלתי חוקית מצא מקום בחקיקה נוספת:

תקנה 7 לתקנות הבטחת הכנסה- נקבע שכאשר בן זוגו של אדם איננו תושב- אין הדבר גורע ממנו עצמו לקבל את הבטחת ההכנסה .

 לכן, אבו הני קבל את הבטחת ההכנסה בסופו של דבר מכוח התקנות.

 

ס' 2א. לחוק ביטוח לאומי :

 

 2א. מי שאינו תושב לענין החוק [תיקון: תשס"ג(4)]

(א) בסעיף זה -

"תקנות הכניסה" - תקנות הכניסה לישראל, התשל"ד-197437;

"שנה" - שנים עשר חודשים רצופים.

(ב) לענין חוק זה לא יראו כתושב ישראל, בין השאר, כל אחד מאלה:

(1) שוהה שלא כדין, כמשמעותו בסעיף 13 בחוק הכניסה לישראל;

(2) מי שבידו היתר כאמור בצו הכניסה לישראל (פטור תושבי יהודה ושומרון, רצועת עזה וצפון סיני, מרכז סיני, מרחב שלמה ורמת הגולן), התשכ"ח-196838;

(3) מי שבידו אשרה ורישיון לישיבת ביקור מסוג ב/ 1, ב/2, ב/3 או ב/4, לפי תקנה 5 בתקנות הכניסה;

(4) בשנה שתחילתה ביום מתן אשרה ורישיון לישיבת עראי מסוג א/1, לפי תקנה 6(א) בתקנות הכניסה - מי שבידו אשרה ורישיון כאמור שהתגורר בישראל בשנה האמורה פחות מ-183 ימים;

(5) מי שבידו אשרה ורישיון לישיבת עראי מסוג א/3 לפי תקנה 6(ג) בתקנות הכניסה, וכן קרובו של בעל אשרה ורישיון כאמור שבידו אשרה ורישיון לישיבת עראי מסוג א/4 לפי תקנה 6(ד) בתקנות הכניסה.

(ג) מי שאינו אזרח ישראלי ובידו אשרה ורישיון לישיבה בישראל לפי חוק הכניסה לישראל שאינם מנויים בסעיף קטן (ב)(3) עד (5), שהתגורר בישראל, בשנה שתחילתה ביום מתן האשרה והרישיון האמורים, פחות מ-183 ימים, לא יראו אותו בשנה האמורה כתושב ישראל לענין חוק זה.

(ד) על אף הוראות סעיף קטן (ב)(4), מי שבידו אשרה ורישיון לישיבת עראי כאמור באותו סעיף קטן, ניתנה לו אשרת עולה או תעודת עולה לפי חוק השבות, בתוך השנה שתחילתה ביום מתן האשרה והרישיון האמורים, רשאי המוסד לראות בו תושב ישראל מיום מתן האשרה והרישיון.

 

[הערת מערכת תקדין: הסעיף בנוסחו זה יחול על גמלאות ודמי ביטוח המשתלמים מיום ה-1/1/03 (להלן - יום התחילה) ואילך, אך לא יחול, לענין פרקים ט' ו-י"א, על מי שניתן לו לפני יום התחילה אישור בכתב מאת המוסד לביטוח לאומי, שלפיו המוסד לביטוח לאומי ראה בו תושב ישראל.

 

שתיים מהקבוצות-

1.      אדם השוהה שלא כדין- מי שאינו אזרח ישראל או עולה לפי חוק השבות הנמצא בישראל ללא רשיון ישיבה.

2.      תושב יש"ע הנכנס לישראל לפי היתר של צה"ל .

המחוקק לפני שנה וחצי קבע שהתושב הלא חוקי, גם אם ממלא אחר כל ההגדרות של פס"ד סלוקה, אבו הני ואחרים- לא ייחשב כתושב ! הוא כן מבוטח בענף ביטוח נפגעי עבודה לדוג'- עובדים זרים- ברם, בנושאים שקשורים לעניים התושבות- הוא לא יהיה זכאי להם.

 

מיון הגמלאות/ סוגי גמלאות בבל"ל :

גמלה- זוהי התמורה בתשלום לביטוח לאומי, כולל קצבאות ומענקים גם יחד .

1.      גמלת כסף: תשלום לאדם המבוטח - בארץ זה הסוג הנפוץ.

2.      גמלאות בעין: אספקת שירותים בצורה ישירה למבוטח (בעיקר לנפגעי עבודה בדרך של מימון הריפוי והשיקום המקצועי).

3.      גמלה למימון שירותים: גמלת הסיעוד. מי שזכאי לסיעוד במ"י  לא מקבל עבור כך כסף אלא ביטוח לאומי משלם ישירות למי שבא אליו הביתה לעשות כן.

 

 סוגי גמלאות כסף:

1.      קצבה: גמלת כסף המשולמת אחת לחודש – למשל: קצבת ילדים.

2.       מענק: גמלת כסף המשולמת באופן חד פעמי.

שיטת הביטוח הלאומי היא שיש להעדיף את שיטת הקצבה על פני המענק- מרבית הגמלאות הן קצבאות חודשיות : הקצבה יכולה להיות קצבה מחליפת הכנסה- לדוג' עובד שנפגע בעבודה ומקבל גמלה שמחליפה את ההכנסה שלו ומושפעת מגובה ההכנסה שהיתה לו.

פס"ד המוסד לביטוח לאומי נ' אלמוהר: מקרה בו נהרג האב. המשפחה תבעה את המוסד ורצתה מענק ולא קצבה." בתשלום סכום חד פעמי טמונה סכנה של הוצאות הכספים ובזבוזם בבת אחת או הפסדם כתוצאה מהשקעה לא בטוחה":- ביהמ"ש אישר את דעת המוסד לגבי קצבה.

 

בהתאם, ישנן קצבאות שמושפעות מגובה ההכנסה של אדם. מאידך, ישנן סוגי גמלאות שאינו מושפעות מגובה ההכנסה והן אחידות כמו קצבת זקנה- משולמת לכולן באותו שיעור  :

·         קצבה יחסית להכנסות המבוטח: התייחסות להכנסה לפני הפגיעה(למשל, נפגע עבודה)

·         קצבה שהיא קבועה ואחידה: למשל, קצבת זקנה, ילדים.

 

כשהמחוקק קבע קצבה אחידה הוא התייחס לעקרון השוויון. לפני 20 שנה, הצעת החוק לשנות את חוק הביטוח הלאומי – שיתום שהגיע לבר/ בת מצווה יהיה זכאי לקבל מביטוח לאומי מענק מסויים. השאלה : מה פירוש יתום שחוגג בר מצווה – מה עם אלו שאינם יהודים? הסייג של חגיגת בר מצווה הורד- והמענק משולם לכל יתום/יתומה בישראל. השיטה של חוק הביטוח הלאומי היא של מיצוי הקשר בין דמי הביטוח לבין הקיצבה/ המענק שזכאים לקבל (בניגוד לביטוח מסחרי).

דב"ע מוסד לביטוח לאומי נ' גולל: עפ"י חוק הבטל"א , הכנסה ממנה מגיעים דמי ביטוח למוסד לביטוח לאומי מהווה בסיס לא רק לגביית דמי ביטוח אלא אף בסיס לתשלום גמלאות אשר לפי חוק הן יחסיות להכנסה או שהן תחליף להשתכרות או להכנסה. ישנם ענפי ביטוח שבהם הגמלה היא קבועה ואחידה ואינה מושפעת מהכנסתו של המבוטח.

פס"ד קורנויץ: גם בו הוזכר הקשר /אי הקשר בין התשלום לקצבה.

 

" מכל אחד לפי יכולתו לכל אחד לפי צרכיו" סיסמה מרקסיסטית מהמאה ה- 19 של אבות המייסדים הסוציאליסטים. במובן מסוים הבסיס של ביטוח לאומי הוא היישום המשפטי של סיסמה זו.

 

גמלאות כפל: בשיטה הקיימת יכול להיות מצב שאדם בזמן מסויים זכאי לקבל מביטוח לאומי יותר מקצבה אחת. דוגמא: אם לילדים שמקבלת קצבת ילדים והיא גם עובדת ונפגעה בעבודה – היא זכאית גם לקצבת נפגעי עבודה . למצב כזה שאדם מקבל 2 גמלאות בחודש – החוק קורא גמלת כפל.

 

דוגמא נוספת: אדם נהרג בתאונת עבודה ואלמנתו זכאית לקצבת נפגעי עבודה , אילולא נהרג בתאונת עבודה אלא היה נפטר ממחלה גם אז היא זכאית לקצבה לפי ענף ביטוח שארים. האם עקב אותו מאורע –פטירה- האלמנה יכולה לקבל קצבה כפולה לפי 2 ענפים? ז"א, האם אותו מאורע יכול להניב קצבה כפולה? התשובה היא לא! באותו פרק זמן יכולה להיות זכאות לכפל אך לא בגין אותו מאורע. אולם ישנו חריג: האישה שבעלה נפטר, למשל זכאית גם לקבל דמי קבורה עקב אותו אירוע של הפטירה.  כשיש 2 גמלאות בגין אותו מאורע אפשר לבחור איזה גמלה רוצים.  זה גם הדין לגבי זכאות הנובעת מ-2 מקורות משפטיים שונים לחלוטין. לדוגמא: אדם נוהג ברכב של העבודה, במקום העבודה, הוא נוסע למרכז העיר ויש פיגוע שכתוצאה ממנו הוא נפגע. לאדם זה יש זכאות לתגמול כי זה תוך כדי העבודה (מביטוח לאומי) אך גם זכאות לתגמול עקב חוק נפגעי פעולות איבה.

גם כאן יש 2 מקורות משפטיים- לא מגיע לו כפל גמלה- הבחירה ביניהם היא קשה כי לכל חוק והסדר יש את יתרונותיו וחסרונותיו.

 

שיטת המימון בבל"ל

מהיכן לביטוח הלאומי יש כסף לשלם למבוטחים? המוסד מקבל הכנסתו בדרך של גביית דמי ביטוח מהמבוטחים, או בעד המבוטחים. ההבדל של גורם סיכון שקיים בביטוח מסחרי לא קיים בביטוח לאומי. עיקרון התשלום הוא ההכנסה, דמי הביטוח משולמים כאחוז מהכנסת המבוטח, ללא קשר לגילו, מקצועו, סיכונו וכו'..  יחד עם זאת השיטה מבוססת על כך שיש מינימום ומקסימום מסוימים של תשלום דמי ביטוח. גם אדם המשתכר סכום נמוך חייב לשלם ביטוח לאומי (בניגוד למס הכנסה) וכן לגבי מי שמרוויח סכומים גבוהים. התקרה היא עד 4 פעמים השכר הממוצע במשק  צורה רגרסיבית- מי שמרוויח יותר לא משלם יותר דמי ביטוח, בניגוד למס הכנסה.

 

חבר נ' המוסד לביטוח לאומי: " בביטוח המסחרי שולט עיקרון שוויון הערך (יחסיות תמורות) ונשקלים גם הסיכון ( גיל ומצב רפואי), בביטוח סוציאלי, אין לכך חשיבות. העיקרון הקובע זה יכולת המבוטח לשלם והדרכים שהחברה רואה חובה לספקם לכל אחד."

 

עקרון השיוויון החברתי

נניח שחוק הביטוח הלאומי רוצה להבחין בין גבר לאישה – לעניין גיל פרישה- האם הבחנה זו מוכרת במסגרת עקרון המשפט הציבורי שהינו עיקרון של שיוויון חברתי ?

כן, עקרון השיוויון החברתי חייב להתקיים בחוק שכן הוא מוליך אותנו בכל דיני המשפט הציבורי . אמנם, מועד הזכאות בין גבר לאישה שונה אך הדבר מתיישב עם העקרון (נדטון בכך בהמשך ) . דוג' לכך הינו התיקון שהוצע לגבי יתומים שחגגו בת מצווה/ בר מצווה ויקבלו מענק: ההצעה לא התקבלה מאחר ועקרון השיוויון נפגע באמירה "בר מצווה/בת מצווה"- שמתייחסת רק ליהודים. ביטוי זה הושמט וכיום, ההתייחסות הינה כוללנית – כאמור בס' 143 וס' 254 לחוק.

השיטה של תשלום דמי ביטוח לאומי אינה לוקחת בחשבון את הסיכון לגבי אדם מסוים (צעיר/מבוגר) אלא עפ"י הכנסה בלבד ולכן, יכול להיווצר מצב בו שכבה מסוימת של האוכלוסיה משלמת פחות דמי ביטוח ויותר גמלאות ולהפך .

פס"ד יגאל חבר נ' ביטוח לאומי : ביה"ד לעבודה אומר כי : בביטוח הסוציאלי השיקול הוא- מחד, יכולתו של המבוח לשלם ומאידך, צרכיה של החברה .

 

השיטה - מי משלם את דמי הביטוח הלאומי ?

דמי בטל"א משולמים בעד עובד בידי המעביד שלו ; באם המעביד לא שילם (ומאחר והחובה מוטלת עליו) הדבר אינו פוגע וגורע מזכותו של העובד במסגרת הבטל"א.

מאידך, כאשר חובת התשלום מוטלת על עובד עצמאי/ סטודנט והוא לא משלם- הדבר יכול להביא לכך שהוא יאבד חלק מזכויותיו .

 

מעמד עקרת הבית

במעגל של עובד/ עובד עצמאי/ שאינו עובד ישנה גם עקרת הבית .

1.      עקרת הבית מוגדרת בחוק כאישה נשואה- למעט עגונה- העובדת במשק ביתה ובעלה מבוטח בבטל"א, היינו : תושב מ"י .

2.      היא מבוטחת בחלק מענפי הביטוח אך- היא אינה משלמת בטל"א, ובן זוגה אינו משלם תשלום נוסף בגין כך .

3.      "אשתו- לרבות הידועה בציבור והגרה עמו" .

כלומר- הקב' היחידה שאינה משלמת הינה של עקרות בית אעפ"י שהן מבוטחות בענפים שונים.

 

מקרים נוספים- לעניין דמי אבטלה

·        ענפים מסוימים חלים על תושבי ישראל- נניח שיש עובד שאינו תושב ישראל ולכן אינו מבוטח בענף אבטלה- במקרה כזה המעביד ישלם עליו בטל"א לצורך אבטלה.

·        עובד עצמאי, המשלם תשלום בבנק, מוסיף על כך אחוזים שמשולמים לטובת דמי אבטלה.

·        מה קורה כאשר אדם איננו מבוטח ואינו זכאי עפ"י חוק אך הוא משלם זכאות ?- התשובה העקרונית הינה שהוא לא יהיה זכאי : המוסד לביטוח לאומי נ' יהודית רוזנבאום: פס"ד מנחה : מדובר על מקרה שדנו בשאלה זו. ביה"ד אמר כי אין בעובדת התשלום כדי לשנות את התוצאה שכן היא אינה נקראת מבוטחת עפ"י הס' שבחוק אעפ"י ששלמה דמי ביטוח לאבטלה. דמי ביטוח שכאלו מוחזרים לאותו אדם בגין אותו ענף שאין רואים בו מבוטח בתוספת הפרשי ריבית והצמדה .

·        מה קורה אם עו"ד עצמאי שואל האם הוא מבוטח בענף ביטוח אבטלה (אעפ"י שהתשובה הינה לא) ובמכתב תשובה נאמר לו שכן ? – אותו עו"ד מגיש תביעה לדמי אבטלה. האם סוגיית ההשתק חלה במקרה זה ? – לא: התנהגות גוף ציבורי כבטל"א איננה יכולה ליצור עילה לזכות שאיננה קיימת. הוא יכול לבקש את הכסף ששילם כשחשב שהוא כן מבוטח .

 

נתונים כלליים

בשנת 2001 תושבי מ"י – שכירים, עצמאיים, סטודנטים- שילמו לבטל"א למעלה מ-20 מיליארד ₪ . הכסף שאנו משלמים כיום לבטל"א- מגיע לקצבאות הזקנה של הדור הזה . כספים אלו אמורים להיות מושקעים באוצר המדינה, ששומר על עתודות הכסף והריבית.

בסוף שנת 2001 הרזרבות היו כ- 85 מיליארד ₪. מי שיכול לאשר הוצאת הכספים מהרזרבות  הינו אוצר המדינה ולכן הזיקה הקיימת בין הפעילות הכלכלית והמדיניות הכלכלית במשק לבין הביטוח הלאומי. ביטוח לאומי הוא נטל על המעביד ולכן אם בתקופת שפל האוצר רוצה להביא לצמיחה- הוא מקטין את הנטל על המעבידים, ע"י הפחתת דמי ביטוח לאומי מהמעביד ומימון חלקו ע"י האוצר.

 

ענף ביטוח נפגעי עבודה:

עקרונות בסיסיים :

1.      הענף בא לכסות את כל המצבים של תאונות בעבודה או פגיעות בעבודה.

2.      זכותו של העובד לתבוע ביטוח לא גורעת מזכותו לתבוע  תביעות משפטיות אחרות – לדוג', עובד נפגע כתוצאה מהתרשלות מעבידו ועפ"י החוק הוא זכאי לתבוע מהמוסד זכויות מסוימות- העובדה שחוק הביטוח הלאומי מבטח את כל העובדים במקום העבודה, איננה משחררת את המעביד מאחריות בתאונה שהוא אחראי לה בדיני הנזיקין ומחובותיו הסטטוטוריות מיחסים עם העובד שלו לכן, זכות זו אינה שוללת את תביעתו הנזיקית.

3.      כאשר מתרחשת תאונה וביטוח לאומי משלם פיצויים לעובד המוסד  לאיכול לתבוע את המעביד. דמי הביטח משולמים בענף זה במלואם ע"י המעביד.

4.      לענף ביטוח נפגעי עבודה יש תחולה טריטוריאלית במ"י- ואין זה משנה אם מדובר באזרח, תושב ואף- תושב לא חוקי בא"י . אסיר הנמצא בבית סוהר חייב עפ"י החוק לעבוד בבית הסוהר- כשהאסיר מבצע עבודה מחוץ לכותלי בית הסוהר- הוא איננו נחשב לעובד של בית הסוהר- גם האסיר מכוסה עפ"י החוק בענף זה. נושאי משרה בבחינת סטטוס כמו ח"כ , גם הם מכוסים בענף זה. חיילים, למשל, לא נכללים בענף.  דב"ע רונן נ' המוסד לביטוח לאומי: " הבסיס הנכון הוא טריטוריאלי, מבוטחים עובדים בישראל בגין תאונות בישראל, לא היותו תושב מקנה לו את הזכויות" גם עובד זר, אוכל ועובד בישראל- הוא מבוטח ואינו צריך להיות תושב ישראל".

5.      עובד עצמאי:  חייב להרשם בבטל"א על מנת להיות מבוטח במסגרת ענף ביטוח נפגעי עבודה. בד"כ אין צורך בהודעת רישום לביטוח לאומי, העובד העצמאי- הוא חריג והוא כן צריך להירשם. (הגדרת עובד עצמאי- ס' 1 לחוק). מדוע החוק מחייב רישום עצמאי?-  פס"ד פלח נ' ביטוח לאומי: " ככל הביטוח במסגרת חוק הביטוח לא מחייב רישום ובקשה, הביטוח הוא תוצאה ממעמדו של האדם. חובת הרישום של עובד עצמאי היא חריגה. המטרה של כך היא למען תהיה בידי המוסד תמונה שלמה של ציבור המבוטחים שמתווסף…" העובד השכיר נמצא במסגרת מקום עבודה- מסגרת פורמלית- שניתן לגביה נתונים- עובד עצמאי נמצא בעצמו עם עצמו וקשה לעקוב אחר תנועותיו ומעשיו.

6.      גם עובד ישראלי שנמצא בחו"ל-לדוג' , דיילת- מבוטח במסגרת ענף ביטוח נפגעי עבודה בישראל.

 

אותה תחולה טריטוריאלית מתרחבת לגבי  תושב ישראל שנפגע בחו"ל- עפ"י ס' 76(1) לחוק הביטוח הלאומי ; תקנה 2(א)(ב) לתקנות הבטל"א ( פגיעה בעבודה של עו"ד עצמאי ) , תשל"ז – 1957 .

 

הגדרות בענף  :" פגיעה בעבודה"

סעיף 79 לחוק ביטוח לאומי: ביטוח נפגעי עבודה. כדי להיות זכאי צריך להוכיח פגיעה בעבודה:

להגדרה זו יש 3 סוגים :

א.       תאונת עבודה ;

ב.        מחלת מקצוע ;

ג.        מיקרוטראומה .

2 המונחים הראשונים מוגדרים בחוק והסוג השלישי אינו מוגדר בחוק אלא פרי יצירה של הפסיקה – "חקיקה שיפוטית".

 

סוג 1 לפגיעה בעבודה-

 תאונת עבודה:

"תאונה שארעה תוך כדי עבודתו  ועקב עבודתו אצל מעביד או מטעמו; ובעובד עצמאי- תוך כדי עיסוקו במשלח יד ועקב עיסוקו במשלח יד ".

 

מהי "תאונה" ?

·         תאונה- מילה זו אינה מוגדרת . מילה זו באה להבדיל ממצב של מחלה. ההפך ממחלה :

·         מחלה= התפתחות תחלואתית בגופו של אדם .

 

פס"ד ושדי נ' המוסד לביטוח לאומי: המבחן היסודי להיותו של האירוע בגדר תאונה הוא מבחן הפתאומיות/חוסר הצפיות. נאמר על גורם זה כי הוא חיוני ויסודי לקיומה של תאונה. את הפתאומיות עצמה מגדירים כארוע שאפשר לאתרו בזמן- ז"א לקבוע בדיוק מתי ארע והיכן ארע- כלומר לקבוע את מיקומו המדויק של הארוע. מבחן זה מועיל במיוחד לאבחנה בין תאונה לתאונה תחלואתית.

 

המוסד לביטוח לאומי נ' אמנון וייל: אם הפגיעה באה בדרך הדרגתית  והיא תוצאה של התפתחות איטית- מדובר במחלה.

 מאידך, אם לפגיעה מקום ומועד שניתן לאתרם אז זו תאונה.

 

תאונה לא מוכרחה להיות אירוע חיצוני דווקא – לדוג' התרגזות שבעקבותיה מקבל עובד אוטם שריר לב- יחשב כתאונה : פס"ד המוסד לבטל"א נ' ביה"ד הארצי לעבודה ועובדיה כרם : בהמ"ש העליון אף הוא עסק באבחנה בין תאונה למחלה וקבע : תאונה הינה אירוע פתאומי פיזי במקום העבודה הגורר תוצאות פתאומיות ונראות לעין .

 

ע"מ שתאונה תחשב כתאונת עבודה נדרשת תוצאה של חבלה גופנית- זוהי דרישה מצטברת :

בפס"ד אמנון וייל נאמר כך : כאשר פועל נפל מפיגום בעבודתו וקם ללא פגע- לא קיימת תאונת  עבודה. החבלה היא אחת העובדות הנצרכות לעילת התביעה . צריכה להיות פגיעה באורגניזם של אותו אדם – גם נזק נפשי הינו פגיעה באורגניזם .

 

מה קורה אם נראה שלא קרה כלום ורק אחרי זמן מה מתגלה חבלה? גם אז התאונה היא בגדר תאונת עבודה אך חובה שבשלב כשלהו תהיה חבלה בגוף- לפעמים גם נזק נפשי נחשב:

 1. מחת נפש שנגרמה מארוע בעבודה.          2. התאבדות כתוצאה מאורע פתאומי בעבודה.

 

מבחן הקש"ס

על מנת שתאונה במקום העבודה תיחשב כתאונת עבודה- נדרשים 2 אלמנטים מצטברים:

1.      תוך כדי ביצוע עבודה.                      תוך כדי= מבחן הזמן.

2.       עקב העבודה (כנ"ל לגבי עצמאי).    עקב= מבחן הסיבה.

 

בד"כ מבחן הזמן הוא פחות בעייתי- כי מקובל בד"כ שמה שקורה בזמן העבודה בד"כ קורה גם עקב העבודה. -בסעיף 83 לחוק הביטוח הלאומי נקבעה חזקת הסיבתיות: תאונה שארעה לעובד (לא עצמאי) תוך כדי עבודה רואים אותה כתאונה שארעה גם עקב העבודה אם לא הוכח ההיפך". מי שצריך להוכיח את זה, זה המוסד לביטוח לאומי (עליו נטל ההוכחה).

 

הבעיה היותר קשה זה בכיוון ההפוך: כאשר מבחן הסיבה מתקיים אך מבחן הזמן לא- האם רואים את זה כמשהו שקרה בזמן העבודה. לדוג'- עו"ד שיוצא מהעבודה ומדבר בטלפון עם אחד הלקוחות ומקבל התקף לב. הוא אמנם יצא מהעבודה ולכן לא עונה על מבחן הזמן (תוך כדי עבודה) אך הסיבה להתקף לב היתה השיחה עם לקוח של מקום העבודה- מתקיים מבחן הסיבה – אך המבחן לא ממלא את הדרישה המצטברת !

ביה"ד לעבודה פיתח לעצמו מבחן עזר – "מבחן האלמלא " – האם האירוע היה מתרחש אלמלא עבודתו של העובד באותו מקום העבודה ?- אם כן- ברור שאין קשר למקום העבודה ; אם לא- התשובה היא שיש קש"ס הדוק בין הארוע למקום עבודתו של העובד.

בפס"ד המוסד לביטוח לאומי נ' פרץ מסעוד : ביה"ד אמר שמכל המבחנים בהם נעזרים לפירוש הביטוי "עקב/תוך כדי עבודה" המבחן המועיל הינו מבחן האלימינציה- מבחן "האלמלא". לפי מבחן זה יש מקרים הראויים לראות תאונת עבודה ככזאת, אם ניתן לקבוע כי אלמלא העבודה לא היתה קוראת במקום ובזמן שקרתה.

פס"ד המוסד לביטוח לאומי נ' שרה זילברשטיין:בעלה של שרה זילברשטיין היה בעל עסק, העסיק עובד, העובד הגיע לביתו, זילברשטיין נכנס למכונית הם החלו להתווכח והעובד רצח את מר זילברשטיין. הגברת הגישה תביעה לגמלה של אלמנה שבעלה מת בתאונת עבודה.

מבחן "הקשר לעבודה"- השאלה היא האם הרצח היה עקב עבודתו- ז"א קשר בין היותו עובד לרצח. ואם כן האם זה היה תוך כדי עבודתו והוא היה בדרך לעבודה? ביה"ד הארצי קיבל את הערעור של המוסד לבטל"א והוא קובע את אמות המידה לקביעת קש"ס במקרה שבו התאונה לא התרחשה בזמן העבודה: לדוג', אופי העבודה, תפקיד הנפגע במקום העבודה, אופי קשרי העבודה, ההיררכיה / קשרי הסמכות בין הנפגע לפוגע/ האם היחסים ביניהם היו אישיים או מקצועיים וכו' .- יש לשכלל את כל הגורמים ולבדוק מהו הגורם הדומיננטי בכל המבחנים הללוהתשובה הייתה שזה נחשב כתאונת עבודה כאשר מבחן הסיבה ("עקב") הוא העיקר ומבחן הזמן ("תוך כדי") הוא תפל ונגרר .

 

ניתוק יחסי עובד מעביד- לעניין אלמנט הזמן :

מה קורה כאשר עובד במקום עבודה מתפטר/מפוטר , יש ויכוח בינו לבין המעביד על זכאות לפיצויי פיטורין  והאדם הזה, שבוע לאחר מכן חוזר למקום העבודה  כעבור זמן רב (חצי שנה) והויכוח מדרדר לפגיעה גופנית ?

לכאורה, מבחן  הזמן לא מתקיים כיוון שעבר זמן רב :הפסיקה מכירה באופן עקרוני בתאונה שמתרחשת לאחר ניתוק יחסי עובד מעביד (ללא אלמנט זמן) ניתן לייחס את הסיבה ע"י מעין המשכיות קונסטרוקטיבית של יחסי עבודה לאחר ניתוק היחסים . ככל שהתאונה תהיה קרובה יותר לזמן ההעסקה- ההכרה בתאונה תהיה ברורה ולהפך :

 

פס"ד נילי רוזינר ואחרם נ' המוסד לבטל"א – ביה"ד הארצי לעבודה שם דגש על אלמנט הזמן.

עב"ל 76/98 משה אהרוני נ' המוסד לבטל"א- שנתיים לאחר הפיטורין התרגש בהליך משפטי וקיבל אוטם שריר הלב- תביעתו נדחתה בשים לב לתקופה ארוכה של שנתיים מיום  ניתוק היחסים בין העובד למעביד .

 

חזקת הסיבתיות

כשמתרחשת תאונה העובד מגיש תביעה למל"ל . נטל ההוכחה לקיום התאונה מוטל על התובע להוכיח :

1.      ביום X בשעה Y היתה תאונה פתאומית שגרמה לחבלה פיזית- ע"י צרוף תעודות רפואיות, עדים, ממנוה עליו וכו'.

2.      בזמן העבודה וקש"ס לעבודה- זהו נטל מורכב ביותר ולכן- בסעיף 83 לחוק הביטוח הלאומי נקבעה חזקת הסיבתיות: תאונה שארעה לעובד (לא עצמאי) תוך כדי עבודה רואים אותה כתאונה שארעה גם עקב העבודה אם לא הוכח ההיפך" . הנטל להוכיח ההפך הוא על המוסד לביטוח לאומי . העובד לא צריך להוכיח את הסיבה .

לגבי עצמאי: לגביו לא תופשת חזקת הסיבתיות- כי מסגרת העבודה שלו פחות ברורה, ולכן נטל ההוכחה נשאר על העובדכאמור בפס"ד זילברשטיין ובפס"ד גבריאל ברדה נ' המוסד לביטוח לאומי (מפרט את היתרונות והחסרונות של העובד העצמאי ביחס לס' 83)..

 

תאונות שאינן תוצאה של גורם חיצוני-מקרים של פגיעה גופנית פנימית:

המשכו של ס' 83 : " .....ואולם, תאונה שאינה תוצאה של גורמים חיצוניים הנראים לעין , בין שארעה לעובד או לעובד עצמאי, אין רואים אותה כתאונת עבודה אם הוכח כי השפעת העבודה על אירוע התאונה היתה פחותה הרבה מהשפעת גורמים אחרים " .

החוק מדבר על גורמים חיצוניים הנראים לעין, קרי: תאונה שאיננה נגרמה מגורם חיצוני –יש לבדוק אם נבעה מגורמים פנימיים אחרים בגופו של אדם .

 

א. אוטם שריר הלב-

הסוג הנפוץ ביותר של תאונה מסוג זה הינו- אוטם שריר הלב- באירוע כזה בזמן עבודה, אנו לא נכיר בתאונה כתאונת עבודה אם אפשר להוכיח שההשפעה של העבודה היתה פחותה מההשפעה של גורמים אחרים כדוגמת- עודף משקל, אדם שמוכר כחולה לב- אם אדם בעל בעיות כאלו יתרגז במהלך עבודתו ויחטוף התקף לב- יכול  ויפרשו את ההתקף לב כתוצאה מעבודה ולהפך- יכול ויפרשו את ההתקף כתוצאה ממצבו הבריאותי הירוד.

ס' 83- החוק מחייב לבחון תרומתו של מה הייתה יותר משמעותית- האם המצב הפיזי-בריאותי של אותו עובד או האירוע שארע במקום העבודה:השאלה הינה רפואית: מחד,גורמים פנימיים רבים באדם מביאים למצב שכזה-"עבר תחלואתי" דוגמת עודף כולסטרול, עישון, משקל יתר וכו'; מאידך, לעיתים גורמים חיצוניים מסייעים לעובדה שאוטם שריר הלב מתרחש בגופו של אדם וגורמים אלו הם אינם מקרים הנובעים מסוג של מכה, נפילה או פגיעה בגופו של אדם אלא ממצב של התרגשות, התרגזות ותופעות דומות לכך.

לכן, כאשר אדם טוען לאוטם שריר הלב עקב ארוע שארע בעבודה- הדיון בתביעתו מתחלק  ל-2 חלקים:

חלק ראשון ומקדמי- קביעה עובדתית שהיה אירוע חריג בעבודתו של אותו אדם בסמוך לבוא האוטם – בודקים מה התרחש במקום העבודה באותו זמן וביה"ד מחליט האם אלו ארועים שגרתיים או לא .

דוג' 1- נהג מונית שנמצא כל הזמן במתח בנהיגתו (פקקים,אכיפות, הולכי רגל קופצים לכביש וכו')- יום אחד ילד קופץ לו לכביש מהמדרכה והוא בולם בהצלחה אך בשל ההתרגשות מקבל אוטם שריר הלב- כאשר ביה"ד יצטרך לשקול את העניין יהיה עליו להביא בחשבון ששגרתו של הנהג מלווה במתח כך שאירוע הקפיצה של הילד לכביש לא תחשב כארוע חריג בשגרת עבודתו ויקבע שאין המדובר בשגרת עבודה.

דוג' 2- עו"ד בעל מזג רגוע ובטחון, ללא התרגשות בבואו לבמ"ש , במהלך עבודה מנהל שיחה עם לקוח ונגרר עימו לויכוח בטונים גבוהים- לבסוף מקבל אוטם שריר הלב. עליו להוכיח שהאירוע עם הלקוח היה ארוע בלתי רגיל בעבודתו הרגילה- ככל שיצליח להוכיח זאת, ביה"ד יאשר כי ישנו קש"ס בין הארוע לעבודה.

חלק שני - כאשר המבוטח מצליח לעבור את השלב הזה, פונים לס' 83 סיפא של חוק הביטוח הלאומי- ביה"ד שולח ממוחה רפואי שמתבקש לחוות דעתו בנושא- המומחה הרפואי מטעם בית הדין בוחן את הרקע הרפואי של האדם ובודק למה הייתה השפעה גדולה יותר על המצב. במסגרת בדיקה זו למומחה הרפואי יש זכות לבקש בדיקה רפואית , בדיקת מסמכים אישיים של אותו אדם. לאחר מתן חוו"ד רפואי – ביה"ד יחליט האם מדובר על תאונת עבודה.

·         השיתוף בין ביה"ד למומחה- אמנם, המומחה הרפואי מתמנה ע"י ביה"ד אך,מקבל את שכרו מאוצר המדינה ולא מביה"ד או מי מהצדדים ולכן- יש לו אי תלות מוחלטת מהצדדים .

·         ביה"ד אינו מחוייב לקבל את חוו"ד המומחה הרפואי ואינו כפוף לחוות הדעת- ביה"ד שומע את קולו של הרופא ולא בקולו של הרופא .

 

ההלכה המרכזית מתרכזת בשני השלבים שנאמרו לעיל- פס"ד דן יצחק נ' המוסד לבטל"א .

ישנו אף מאמר בנושא- מנחם גולדברג "הרופא והמשפטן בקביעת ארוע לב כתאונת עבודה"..

 

ב. ארוע מוחי / שטף דם במוח / פגיעות גב –

הפרוצדורה שפורטה לעיל בנושא אוטם שריר הלב הוחלה ע"י ביה"ד גם במקרים אלו :

בודקים שתיים :

1.      האם היה ארוע חריג / לא חריג .

2.      האם יש קש"ס- מינוי מומחה.

 

ג. מחלות נפש

אין עדיין קביעה סופית באיזה אופן מחלת נפש יכולה להוות תאונת עבודה :

1.ישנה אסכולה רפואית שחושבת כי ניתן לקשר בין ארוע חיצוני להתפרצות של מחלת נפש .

2. ישנה אחרת הגורסת הפוך- יש לבצע בדיקה עפ"י הגישה המתוארת בעניין אוטם שריר הלב.

 

ד. התאבדות

לעיתים מתרחש ארוע במקום העבודה וכתוצאה מזה העובד מתאבד מיד במקום העבודה או כמה ימים לאחר מכן, כאשר אפשר להצביע על קש"ס בין התאבדותו לאותו האירוע בעבודה.

הוכחת הקש"ס חשובה לעניין השארים- דוגמת פס"ד זילברשטיין.

האם פיטורין נכנס בגדר "ארוע חריג " לעניין התאבדות ?

לדוג' עובד שעובד במקום עבודתו כבר שנים רבות, מפרנס יחיד וכו' ויום אחד מפטרים אותו. תגובתו המיידית של האדם- עולה על גג בניין המפעל וקופץ למותו .

·         רוב שופטי ביה"ד החליטו שכן .

·         עם זאת, ישנם רופאים שקבעו שיש קש"ס וחלק לא- כיוון שגם באירועים טרגיים מאוד קשה לייחס אירועים כה קיצוניים לאנשים.

לכן- יש לבדוק כל נושא לגופו .

 

הרחבת הכיסוי הביטוחי אל מעבר למבחן ה"זמן"

לעיתים ארוע מסוים מתרחש עקב העבודה אך לא בזמן העבודה- במקרה כזה המחוקק מתייחס לזה כאל אירוע בזמן העבודה . לדוג'- נסיעה לעבודה או מהעבודה הביתה.

אחד המבחנים לאותו ארוע- מבחן האלמלא- אלמלא עבד באותו מקום- התאונה לא הייתה מתרחשת! למשל- נסיעה אל או מהעבודה. ולכן המחוקק והפסיקה הכירו בכך שיכולה להיות תאונה לא במקום/ בזמן אך עקב היותו של האדם עובד באותו מקום.

 

סעיף 80 (1) לחוק הביטוח הלאומי:  המחוקק הרחיב את ההגדרה של תאונת עבודה כך שקבע שארועים נוספים ייחשבו כתאונת עבודה- למשל: כשהתאונה היא בדרך ממעון האדם לעבודה או בדרך ממנו למעונו- המטרה היא לכסות את הסיכונים של העובד בשעה שהוא יוצא/חוזר מהעבודה .

 

מה נחשב למעון?

יש לבדוק את תכליתו של החוק. המחוקק רצה לכסות תאונה בדרך לעבודה.

פס"ד המוסד לביטוח לאומי נ' משה רונן- עלתה השאלה כיצד לפרש את המונח "מעונו"-  "את המושג מעונו נפרש כתחומו של המבוטח ואת החציצה בין רשות הפרט והרבים- תהיה זו דלת המעון, הבית הפרטי או הדירה " מה שמעבר לדלתו של אדם נחשב כדרך" .

לדוג', אם אדם נפגע במדרגות הבית המשותף בדרכו לבית- האם זה נחשב שהוא כבר במעונו או שלא, או בחצר של בית פרטי.  הקו המנחה של הפסיקה הוא שיש להבחין בין רכוש פרטי של אדם שהוא מעונו לבין לבין רכוש שאינו פרטי ואז זה לא באחריותו ולכן לא מעונו: מדרגות בית משותף= אינם מעונו ; חצר= מעונו.

 

לכלל של הביטוח המורחב (ס' 80 (1) ) יש מספר חריגים:

1.      הכיסוי הביטוחי לא חל אם הייתה סטייה של העובד מהדרך הרגילה שבה הוא הולך- לדוג' אדם שבדרך לבודה עוצר בסופרמרקט, עובר דרך תחנת דלק- בפסיקה נקבעה סטייה של ממש ולא סטייה שולית.

2.       אולם המחוקק קבע כי אם הסטייה של ממש נגרמה עקב ליווי ילד לגן- זה ייחשב כתאונת עבודה ולא כסטייה.

3.       אם הסטייה הייתה כדי לקיים מצוות תפילת בוקר בבית הכנסת- זה לא נחשב כסטייה.

 

הפסיקה אף הרחיבה את המושג של "עקב" מעבר לאמור בחוק:

פגיעה כתוצאה מהצלת גוף או רכוש: עובד הנמצא במקום העבודה ולפתע שומע רעש ומסתבר שבמקום העבודה הסמוך פרצה שריפה- בלי לחשוב הוא עוזב את עבודתו ורץ כדי להציל את מי שנפגע שם- כתוצאה מכך הוא עצמו נפגע- זו תאונה כי זה ארוע פתאומי , בזמן העבודה אך לא עקב העבודה. גם כאן המחוקק הרחיב את הביטוח- כאשר עובד עוסק בהצלת גוף או רכוש הוא מכוסה.

פעילות ציבורית של נציגות עובדים: חבר וועדת עובדים במועצת הפועלים נפגע בערב בעת ישיבה של ענייני המפעל- זה לא בזמן העבודה אך כן עקב העבודה. גם כאן המחוקק הרחיב את הכיסוי הביטוחי ונקבע שפעולות ציבוריות של נציגות העובדים נחשבת לעבודה.

 

המחוקק בד"כ מאוד איטי בתגובותיו מה שמביא את בית הדין לעבודה להרחיב את המעגל הביטוחי של לתאונת עבודה גם למצבים שהם לא תוך כדי / עקב. דוגמא קלאסית לכך היא של הפעילות החברתית של עובדים מחוץ למסגרת העבודה . פסיקת בית הדין לעבודה ע"י חקיקה שיפוטית הרחיבה את המעגל של מונח תאונה גם לארועי תאונה מחוץ למקום / זמן העבודה. דוגמא: ארוע של של העובדים בערב- מחוץ למקום העבודה- העובדים העלו את יו"ר הוועד על הכתפיים הוא נפל ונפגע - זה נחשב לתאונת עבודה.

 

זה הדין גם בנושא השתלמויות: זהו נושא מורכב. מעבידים לפעמים לבדם או בשיתוף ארגון העובדים מציעים לעובדים פעילויות השתלמות- מקצועיות או חברתיות או משולבות- האם תאונה של העובד במהלך ההשתלמות תיחשב כתאונת עבודה? מה קורה עם עובד עצמאי?

הקו המנחה בפסיקה הוא שצריך לבחון את מטרת ההשתלמות- אם למטרה יש קשר הדוק עם פעילות העובד- זה ייחשב כתאונת עבודה. אם יסתבר כי ההשתלמות בעיקרה איננה קשורה לעבודה  סביר להניח שזה לא יוכר.

פס"ד המוסד לביטוח לאומי נ' רונית כנף: המונח תאונת עבודה יש לו הרחבות גם בחקיקה- סעיף 80- אך בעיקר בפסיקה של בית הדין לעבודה.

פס"ד אלברט אילוז נ' המוסד לביטוח לאומי

עב"ל 1173/00- רונית עטר נ' המוסד לביטוח לאומי

 

התפיסה הבסיסית בהרחבה של הפסיקה: פגיעת עובד תוך כדי פעילות חברתית והשתלבות יכולה להחשב כתאונת עבודה אך, יש לשאול תמיד באיזו מידה הפעילות היתה קשורה לעבודה ולמקצועו של האדם .

 

הדימיון למבחן הקש"ס לגבי פגיעה של חייל בצבא

יסודות הקש"ס – "עקב" ו"זמן"- קיימים גם כאשר בוחנים פגיעה/ מוות של חייל .

עפ"י חוק הנכים (תגמולים ושיקום) – הגדרת נכות לגבי חייל מתרחשת לגבי " חבלה שארעה בתקופת שרותו, עקב שרותו "

כך גם לפי חוק החיילים שנספו במערכה- " בתק' שרותו , עקב שרותו "

 

תרומת רשלנות של עובד

האם הכיסוי הביטוחי של תאונות עבודה צריך להיות כיסוי מוחלט (ללא בדיקת רשלנות כמו בתאונות דרכים)? בדיני נזיקין- אם יש תרומת רשלנות של האדם שנפגע – אז יקחו זאת בחשבון בפיצויים שיקבל- רשלנות תורמת.

סעיף 82 לחוק הביטוח הלאומי:

·        הרישא של הס' – תאונה לא תחשב כתאונת עבודה כאשר המבוטח נהג ברשלנות, בניגוד להוראות החוק או הוראות המעביד .

·        הסיפא –  כאשר עובד נהג ברשלנות וכתוצאה מכך נפגע , זה לא נחשב תאונת עבודה, אלא אם כתוצאה מהפגיעה:

א.         העובד נפטר או;

ב.        הפך להיות נכה או;

ג.         נעדר מעבודתו לפחות 10 ימים.

כלומר, הרישא תחול רק כאשר הפגיעה היא לא קשה אלא שולית יחסית.

 

·         בס' 82, המחוקק שם לו למטרה  :

1.      רצה לעודד את העובד לא להתרשל במקום העבודה, היינו: לשמור על כללי הבטיחות .

2.      מאידך, הגנה על העובד ובני משפחתו- הוא קבע שאם תוצאות הרשלנות היו קטלניות- כלומר העובד נהרג / נפגע קשות  אז למרות הרשלנות יהיה כיסוי ביטוחי.

 

שאלה : אם המעביד נקט בכל אמצעי הזהירות ובכל זאת, העובד השתמש בכלי/ מכונה בניגוד לכללי הבטיחות- האם המעביד יוכל להתבע ע"י העובד בנזיקין ?- יש רשלנות תורמת של העובד ובהתאם לכך יקבע בהמ"ש את שיעור הפיצויים .

 

ביטוח לאומי

דיני נזיקין

1. גמלת הנכות מובאת בחשבון אך ורק לגבי הנכות הפיזיולוגית פונקציונאלית. כל איבר נחשב אחוז מסוים ולא חשוב של מי האיבר

הפיצוי יחושב עפ"י מצבו האישי של הנפגע- לדוג' פגיעה ביד של כנר לעומת מנהל חשבונות

פיצוי יכול להיות חד פעמי/ קצבה חודשית לכל חייו של האדם

הפיצוי הוא חד פעמי- חריג: פיצויים איטיים

נושא כאב וסבל לא קיים בביטוח לאומי

יש פיצוי גם על כאב וסבל.

אין מעשה בית דין- כשאדם נפגע בתאונת עבודה גם אם אין לו נכות היום, אולי יתברר אחרי שנים שיש נכות או שמצבו החמיר בגלל התאונה- הוא יוכל תמיד לפתוח את תביעותו נגד ביטוח לאומי.

יש מעשה בית דין אי אפשר לשנות את מה שנקבע- אי אפשר לתבוע את המזיק בגלל אותו ארוע.

לאשם תורם אין כל משמעות בביטוח לאומי- מלבד הפיצויים.

 יש אשם תורם- הרשלן ישלם על כך בזמן קביעת ס' 82.                        

 

·         פק' הבטיחות בעבודה-

ס' 202- עובד לא יעשה במזיד (ללא סיבה סבירה) דבר העלול לסכן את עצמו או את זולתו .

ס' 203 -  סופק /הותקן לשימושו של עובד לפי פק' זו אמצעי או התקן להבטחת בריאותו / בטיחותו, חובה עליו להשתמש בהם.

ס' 233- הפרת הוראות ס' 202 ו-203 – האשם בעבירה הינו פלילי.

 

פס"ד שמעון דהן ואח' נ' אביבה דני ואח' – עובד עבד במאפיה והכניס את ידו למכונה שלשה את הבצק; היד נקטעה כתוצאה מכך . בהמ"ש דן בתביעת הנזיקין של העובד נ' מעבידו. כאמור, עילת התביעה של הביטוח הלאומי איננה שוללת את זכותו של העובד לתבוע גם תביעה אחרת נוספת את מעבידו – כמובן שלא יקבל פיצוי כפול. המעביד טען שברור מאליו שהכנסת היד למכונה היה מנוגד לכל כללי הבטיחות. בהמ"ש : רמת הזהירות הנדרשת ממעביד כלפי עובדו, איננה נדרשת ממעביד כלפי עצמו. הנטיה היא שלא להטיל אחריות על העובד הנפגע בשל האשם התורם, אלא במקרים ברורים שבו האשם התורם של העובד- בולט לעין. לכן, בתביעות אזרחיות שקשורות לדיני נזיקין בתאונות עבודה- הנטייה היא לעובד .

 

מקרים נוספים של רשלנות

·         אדם מבטח את הנכס, שורף אותו ומבקש פיצויים- ס' 26 לחוק הביטוח קובע שאם ארוע הביטוח קרה ע"י המבטח- פטור המבטח מתגמולו .

·         לגבי ביטוח חיים- ס' 50 לחוק חוזה ביטוח- ישנה תקופת אכשרה בה המבוטח משלם טרם מקבל משהו.   במקרה שהאדם נפטר ויש לו פוליסת חיים- החברה תשלם את הפיצויים לשארים. אך, אם תוך שנה האדם המבוטח התאבד- לא מגיעים לו פיצויים .

 

סוג שני לפגיעה בעבודה-

מחלת מקצוע- סעיפים 79-85 לחוק:

תאונת עבודה- אירוע חד פעמי מוגדר בזמן ובמקום.

מחלה- אירוע מתפתח באופן הדרגתי: פס"ד ושדי: ביהמ"ש אומר שמבחן הפתאומיות המוגדר בזמן ובמקום מועיל לא רק להגדרת תאונה , אלא להבחנה בינה לבין מחלה שהופעתה הדרגתית.

עם זאת, יש מחלות מסוימות שהמחוקק מכיר בהם בתנאים מסוימים שאם נענה עליהם ונגיע למחלת מקצוע זה ייחשב פגיעה בעבודה ואז המבוטח יהיה זכאי לגמלה בענף של נפגעי עבודה. אלו מחלות שיש סיכון בעבודה ללקות במחלה. מחלת מקצוע ותאונות עבודה מוגדרות בחוק.

 

מחלת מקצוע- סעיף 79:

1.      מחלה שנקבעה כמחלת מקצוע בתקנות לפי ס' 85- באישור שר העבודה והרווחה .

2.       העובד חלה בה בהיותה מחלת מקצוע

3.      עקב עבודתו אצל מעבידו או מטעמו- השוני במבחן הקש"ס הינו שאין את אלמנט ה"זמן".

4.      ובעובד עצמאי- עקב עיסוקו במשלוח ידו + תקנות ביטוח לאומי (בפני פגיעה בעבודה), תשי"ד- 1954.

 

התנאים שיש להוכיח למחלת מקצוע:

1.      מחלה שנקבעה כמחלת מקצוע בתקנות לפי סעיף 85. בתקנות יש רשימת מחלות מקצוע. זוהי רשימה סגורה שלא ניתן להרחיבה, עקב כך שהדבר תלוי ברפואה ויש אסכולות שונות והעניין מורכב. כמו כן בסעיף 85 כתוב- אם לפי אופייה וגורמיה של אותה מחלה יש לראות לדעתו- דעת שר העבודה והרווחה. סעיף 85 נותן מסגרת לשר העבודה והרווחה בה לקבוע מתי מחלה היא מחלת מקצוע- למשל, להתייעץ עם שר הבריאות בנושא. הוא לא יכול לבחור כל מחלה באופן שרירותי כמחלת מקצוע- יש צורך שיהיה לה לפי אופייה סיכון מקצועי. סכנה באופי המקצוע מקום עבודה וכו'.. כך שלא כל דבר יכול להיות מחלת מקצוע. למשל: מחלות קרינה- עובדי רנטגן. מקום עובדים עם חולי שחפת.

2.       חלה בה בהיותה קבועה כמחלת מקצוע: בתקנות כתוב מאיזה תאריך המחלה מוכרת כמחלת מקצוע. דוגמה למחלות שהוכרו- מחלות בעלות סיכון מקצועי- מחלת השחפת , קרינה ( לדוג' אנשים שעובדים במכון רנטגן) , דלקת גידים בכף היד (אצל קלדנית לדוגמה) , ירידת שמיעה/ מחלת שמיעה- אחת המחלות הקשות ביותר – נקבע לגבי עובד שעובד עבודה ממושכת בתנאי רעש ממוצע ומשוכלל של לא פחות מ-85 דיציבל והוא נפגע באוזניו ובשמיעתו .

3.       עקב עבודתו אצל מעבידו או מטעמו- הוכחת קיום הקש"ס בין המחלה למקום העבודה. למשל: נזק שמיעתי לאדם שעובד במקום שבו יש מכונה מרעישה מאוד אבל יש לו פגם מולד בנושא השמיעה, עדיין יש להוכיח שהפגיעה היא עקב עוצמת הרעש בעבודה ולא עקב המום המולד. אין צורך של ההוכחה בזמן העבודה. נטל ההוכחה בהנ"ל הוא על העובד- אם מישהו פרש וחלה רק אח"כ, עדיין יוכל להוכיח הנ"ל ולזכות בפיצוי.

 

פס"ד בתיה קאי: מסביר את תנאי הוכחת מחלת מקצוע : המדובר על תביעת מערערות, שארים של המנוח לקצבת תלויים. המנוח היה נתון במקום עבודתו לקרינה ואח"כ עבר לעבודה אחרת. חלה בסרטן הקיבה והלבלב ונפטר מהמחלה. המערערות טענו שנפטר עקב מחלת מקצוע- יש לבדוק האם המחלה בתקנות, באותו זמן מחלות קרינה- עובדי רנטגן , עבודה שבה בא המבוטח עם חומרים רדיואקטיביים, תעשיות רפואיות…ביהמ"ש בדק אם מחלת הסרטן הייתה באמת מחלת קרינה כפי שנקבע בתקנות. פנו למומחה רפואי – חוות הדעת הייתה שרוב החולים בכך לא היו חשופים לקרינה בעבר. ז"א לרוב אין קשר בין המחלה הזו לחשיפה לקרינה.  מי שנחשף לקרינה זה מגדיל במעט את הסיכון לחלות במחלה. ולכן אין בכך להביא את מחלת המנוח כמחלת קרינה המוגדרת בתקנות- ולכן לא מחלת מקצוע.אם היה מוצא שזה כן מחלת קרינה אז יש להמשיך ולבדוק אם המנוח עונה על שאר הדרישות כמו עובד רנטגן וכו'…- כלומר, מדיניות ביה"ד לעבודה היתה שאם טוענים בביה"ד למחלת מקצוע שאינה נכנסת לרשימת מחלות המקצוע שקבע שר העבודה והרווחה בתקנות, אזי לא הרחיבו את הרשימה.

 

עם זאת, המציאות מחייבת איזשהו קביעת שסתום למקרים שבהם מחלת מקצוע עדיין לא הוכרה ע"י בדיקת קש"ס- כאשר יסתבר כי ישנו קש"ס הדוק בין מחלה חדשה לעבודה – ואז ייתכן כי שר העבודה והרווחה יכניס אותה לרשימה.

 

סוג שלישי של פגיעה בעבודה-

מיקרו-טראומה-  יציר פסיקה: מיקרו= זעיר ; טראומה= פגיעה .

מיקרו-טראומה: מחלה הנגרמת עקב סדרה של פגיעות זעירות חוזרות ונשנות שכל אחת מהן תורמת נזק זעיר משלה עד שמתהווה במצטבר נזק רבתי שהיא המחלה עצמה.

לא מופיע בחוק ביטוח לאומי בניגוד לתאונות עבודה או מחלת מקצוע. זה יצירת הפסיקה שהרחיבה את הכיסוי הביטוחי למקרים שלא נופלים בתוך מחלת מקצוע או תאונות עבודה:

הסתבר, מקצועית, שישנם מקצועות בהם אדם עובד בעבודה מסוימת והנזק שנגרם לו מהעבודה הוא זעיר וקשה לגלותו. ברם, כאשר כל הנזקים הקטנים מצטברים יחדיו , שילובם יוצר השפעה קשה שמביאה למסקנה כי מדובר בתאונת עבודה .

BURREL CHARLES AND SONS LTD V SELVAGE : פועלת ביה"ח שהפכה נכה לצמיתות עקב הרעלה. במהלך העבודה נשרטו אצבעות ידיה – זה גרם לפצעים מוגלתיים ככל שזה חזר והמוגלה חדר לתוך גופה וזה גרם לזיהום ולנכות . זה לא עונה לתאונת עבודה שדורשת ארוע חד פעמי- כאן הייתה פעולה חוזרת ונשנית.

פס"ד תבל ואג'י: פעם ראשונה שהכירו בארץ במיקרוטראומה. עבד בבית חרושת לנעלים כגוזר עורות, חש ברע והתברר שחלה בדלקת גידים בפרק ידו. הסיבה לכך הייתה שפשוף חוזר ונשנה של הגיד עקב שימוש חוזר ונשנה בפרק היד. הדבר המשותף לשני המקרים זה משהו שחוזר ונשנה ויוצר פגיעה.

 

התנאים הנדרשים להוכחת מיקרו-טראומה:

1. פגיעות זעירות ונשנות תוך כדי זמן העבודה- פס"ד עמיצור (ראה להלן) - יש להוכיח שהנזק התהווה בגוף בדרך של טפטוף מים על סלע עד להיווצרות נזק ולא כתוצאה מזרם מים שוטף.

קצב הפגיעות לא חייב להיות אחיד.

כל פגיעה זעירה- המבוטח לא מרגיש כל פגיעה אלא רק הרצף גורם לנזק.

כל פעם להוכיח פגיעה זעירה נפרדת- משהו מונוטוני לא עונה להגדרה.

2.הוכחת קיום קש"ס בין הפגיעות הזעירות לבין הפגיעה בגופו של המבוטח- פס"ד המוסד לביטוח לאומי נגד שלמה ניסים: צריך להוכיח קש"ס בין הפגיעות הזעירות לתוצאה ואין לדרוש הוכחות גורפות ומושלמות . די לנו בהוכחות המראות במידה מספקת של סבירות כי אכן אפשרי שכך היה.

 

במיקרו-טרואומה יש גם כן קשר בין הרפואה לבין המשפט: כמו במחלת מקצוע. פונים לרופא לחווד דעת רפואית בשאלה האם הדבר התהווה מהפגיעות הנשנות. בית הדין קובע עובדות ואז פונה לחווד רפואית לתשובה האם המצב נגרם עקב מיקרוטראומה.

 

פס"ד שלמה ניסים:פסה"ד המנחה : לא הצליחו להוכיח תשתית עובדתית מתאימה למרות שהמקרה מתאים למקרו-טראומה. הוא עבד ליד מכונה תעשייתית לצילום מסמכים- למכונה היה רעש רקע קבוע אך כשצילמה היה רעש חזק יותר. הוא עבד 7 שנים והחליפו את המכונות מס' פעמים. שנה לפני שעזב את העבודה נעשתה בדיקה ומדידת הרעש ונמצא 78-83 דציבלים. מחלת מקצוע מכירה בנזק שמיעתי של 85 דציבלים. לכן פונים לחווד דעת רפואית- שאמרה שברמת רעש כזו לא יכול להיווצר נזק שמיעתי . חווד דעת נוספת אמרה שלכל אדם יש סף רגישות משלו אך לא סווג לאיזה קב' הוא שייך. ביה"ד קבע שלא הוכחה מיקרו-טראומה: 1. לא הונחה תשתית ראייתית לקביעת מיקרוטראומה- מידת הרעש נמדדה רק שנה לפני שעזב.  2. האם די בכך שהוכחה מידה של רעש במקום העבודה בעוצמה בלתי מדידה? במחלת מקצוע כן הכירו בנזק שמיעתי ולכן יש להתייחס ליסודות של כך (85 דציבלים) כאן לא מצאו עוצמת רעש חוץ מפעם אחת ולכן דחו טענה בגלל העדר תשתית עובדתית לגבי עומת הרעש בה עבד המבוטח.

 

גם אם הפגיעה אינה מחלת מקצוע ראוי שהיא תחשב כתאונת עבודה וניתן להוכיח זאת ע"י חוות דעת רפואית והתייחסות למצב העובד לפני כן ואחרי כן .

 

עב"ל 1012/00 אלי שבח נ' המוסד לביטוח לאומי- שם העובד עבד במוסך וחש בכאבים בכתף. זו לא תאונת עבודה מאחר ומדובר על ארוע ממושך . ביה"ד קבע כי תנאי לקיום מיקרו-טראומה הינו הצטברות נזקים שמביאה בסיכומם הכולל לנזק הפוגע בכושר העבודה של המבוטח . במקרה זה הכירו במיקרו -טראומה.

 

פס"ד אליעזר עמיצור נ' המוסד לביטוח לאומי – "יש להוכיח שהנזק התהווה בגוף על דרך טיפטוף טיפת מים על סלע עד היווצרות נקב ולא כתוצאה מזרם מים שוטף ; את הנזק מהסוג הראשון ייראו כתוצאה של מקרו-טראומה , את השני רואים כסוג של תחלואה " .

 

דוג' נוספת:  פס"ד פלדמן נ' המוסד לבטל"א- פלדמן הינו רופא שיניים שלאחר כמה שנים של עבודה הוא חש בכאבים בגבו. הוא הוכיח שהתנועות שהוע עשה במשך כל השנים גרמו לו לנזק בגב. אף לא תנועה אחת היתה בגדר תאונה אך ביחד, יוצרים תביעה שלבסוף התקבלה.

 

מקרים שהוכרו כמיקרוטראומה:

1.      כאבי גב .

2.      נזק שמיעתי .

3.       פגיעה בעצב ביד .

4.      מחלות של כלי נשימה/ דרכ נשימה.

 

מקרים שלא הוכרו כמיקרוטראומה:

1.      אוטם שריר הלב- פסה"ד המנחה: נתן מישורי נ' המוסד לבטל"א .

2.      מחלת נפש- פסה"ד המנחה : המוסד לבטל"א נ' יוסף ירתום- נקבע שמחלת נפש אינה מקרו-טראומה .

 

פקודת הבטיחות בעבודה: קובעת למעביד נקיטת הוראות בטיחות בעבודה. חלק מהתקנות הנ"ל קשורות לרעש בעבודה. במקומות עבודה מסויימים בהם יש מפלס רעש גבוה (מעל 85) המעביד חייב לנקוט באמצעי זהירות. בין שאר האמצעים התקנה אומרת שהמעביד חייב לתת אוזניות מגן.

מה קורה במקום בו הרעש מעל 85 דציבלים ואדם חובש אוזניות ונפגע? בביטוח לאומי נקבע שצריך לבדוק רעש לא במקום העבודה אלא באוזניות ולכן לא יפוצה על מחלת מקצוע- ביהמ"ש דחה טענה זו וקבע שמודדים את הרעש במקום העבודה ולא באוזניות- הסיבה לכך: קשה לסמוך על העובדים שירכיבו אוזניות!

 

סוגי הגמלאות באגף נפגעי עבודה:

2 סוגי הטבות שניתן לקבל מהביטוח הלאומי במסגרת תאונת עבודה:

1.      גמלאות בעין.

2.       גמלאות כספיות משני סוגים:

א.       דמי פגיעה בעבודה- "אי מסוגלות" לעבודה .

ב.        גמלת נכות מהעבודה- מענק או קצבה.

 

גמלה בעין:

 בביטוח מסחרי הפיצוי הוא לרוב כסף. בביטוח לאומי הדאגה הראשונית היא מתן שירות בעין, דהיינו, מתן שירות ישיר לנפגע מבלי שהוא חייב לממן את השירות הרפואי ולהגיש עליו חשבון :

·      תשלום הוצ' ריפוי – הכוונה להוצ' אישפוז, ניתוח, תרופות, טיפול רפואי, מכשירים רפואיים, אביזרים רפואיים (כסא גלגלים, מכשיר שמיעה, מאיץ למכונית- לנכה גפיים=מכשיר שלוחצים עליו ביד וזה מפעיל את הגז במכונית )-  המוסד לביטוח לאומי מממן לו במישרין את ההוצאות הרפואיות. זוהי עזרה שמטרתה לשחרר את המבוטח מדאגה לכיסוי כלכלי של הוצ' אלו .  פס"ד המוסד לבטל"א נ' יוסף ספינזי- לגבי מאיץ למכונית- בית הדין הארצי לעבודה בדרך של פרשנות תכליתית טען שהחוק בא להביא  את נפגעי העבודה לחזור כמה שיותר מהר לתפקוד בבית ובעבודה ולכן הביטוח הלאומי חייב לממן את המאיץ למרות שאינו קשור פיזית לגופו.

·      שלב השיקום- שיקום רפואי ומקצועי- אין תקרה לגבי תשלום של שלב ההחלמה .

 

גמלאות כספיות- גמלאות נכות מעבודה (מענק/ קיצבה):

הטבה כספית, ניתנת בכסף לנפגע. הגמלה הכספית היא מחליפת הכנסה, דהיינו : נקודת המוצא שהנפגע בגלל הפגיעה איננו מסוגל לעבוד ולכן יש לו חיסרון כיס. הגמלה שהמוסד לביטוח לאומי נותן לו היא במקום ההכנסה/ המשכורת שחדל לקבל אותה, ולכן תלויה בגובה משכורתו של הנפגע (3 חודשים לפני הפגיעה).

הגמלה הכספית שניתנת לנפגע עבודה היא משני סוגים:

1.      דמי פגיעה בעבודה: זוהי גמלה מחליפת הכנסה - נקודת המוצא היא שבד"כ כשיש תאונה היא יכולה להיות כזו שלאחר תקופה העובד יכול לחזור לעבודתו , ולכן קבע המחוקק  שבתקופה הזו לאחר הפגיעה כשהנפגע אינו מסוגל לחזור לעבודתו או לעבודה מתאימה אחרת הוא זכאי לקבל מהמוסד לביטוח לאומי דמי פגיעה בעבודה (וזה לא בא על חשבון חופשת מחלה)- זו זכאות מוחלטת-ס' 92(א). את דמי הפגיעה בעבודה זכאי העובד לקבל  אם איננו מסוגל לעבודתו או לעבודה מתאימה אחרת. לשם כך הוא צריך להביא תעודת מחלה (חווד רפואית) וזה יעניק לו זכות לקבל דמי פגיעה- אם הייתה התאונה אך הוא יכול לעבוד לא זכאי לדמי פגיעה. התשלום משתלם עד המקסימום של 13 שבועות, קרי: 3 חוד' בערך, בשיעור 75% משכרו של העובד המוגבל גם הוא לתקרה מסוימת. אחד התנאים לקבלת דמי פגיעה בעבודה היא שהנפגע לא עסק למעשה בכל עבודה בתקופה של האי מסוגלות- החוק לא מעוניין שאדם יעבוד אלא יחלים- אך יש עובדים, בעיקר עצמאיים שבאים למקום העבודה בתקופת הפגיעה- אם המוסד לביטוח לאומי ידע על כך הוא ישלול ממנו את הזכות לדבר פגיעה.

החוק איפשר תשלום חלקי למי שיש לו מסוגלות חלקית: יש מקומות עבודה בהם העובד מסכים עם המעסיק שבתקופת הפגיעה ישלים המעסיק על חשבון ימי מחלה את ההפרש בין הגמלה למשכורת. אפשר גם לקבל דמי מחלה וגם גמלת פגיעה (יש תקרת גג לגמלה).

 

אחרי 13 שבועות, אם הנפגע לא חוזר לתפקד כרגיל ויש לו עדיין נכות- חלה הגמלה השנייה:

2.      גמלת נכות מעבודה:

·         "נכה עבודה"- ס' 103 לחוק : "עקב פגיעה בעבודה נפגע כושרו לעבודה וכתוצאה מכך אינו מסוגל לעשות עבודה שבן גילו ומינו מסוגל לעשות " .

·         דרגת הנכות נקבעת לפי מבחן פונקציונלי אובייקטיבי: מבחינת ביטוח לאומי אין הבדל בנכות לפי אנשים- נחיצות האיבר לאדם- דוגמת כנר ולבלר. הנכות איננה סובייקטיבית אלא אובייקטיבית : הנפגע משווה לדמות של אדם בריא בן גילו ומינו ומשווים למה שהראשון לא יכול לעשות והשני כן. הנכות נעשית עפ"י מבחנים אובייקטיביים- קטוע יד נכה X% , קטוע אצבע נכה Y% וכו'.לדוג' תקנה 43: קטיעה של אצבע בודדת או חלק ממנה:  אגודל- אגודל ימין= 25%, אגודל שמאל=20% ; אצבע -  אצבע ימין 15%, אצבע שמאל= 12% .

תקנה 15 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה)- 1956: מאפשרת לועדה רפואית הגדלה עד מחצית של הגמלה בשים לב למקצוע ו לגילו או למינו של הנפגע.

 

 מסלול נכה בעבודה ומסלול דמי פגיעה בעבודה הם מקבילים ואינם נפגשים לעולם. דמי הנכות ייקבעו מיום שבו קבעה וועדה רפואית אחוזי נכות – היא יכולה לקבוע דמי נכות רטרואקטיבית.

 

קביעת דרגות נכות

1.      קביעת דרגת הנכות -נעשית עפ"י מבחן אובייקטיבי ולא סובייקטיבי – לא מסתכלים על אופי העבודה אלא על הגיל, לדוג' כנר וונהג עוברים ת.ד. ; לשניהם קוטעים אצבע – יכול להיות ששניהם יקבלו אותם אחוזי נכות לפי גילם , ולא משנה שהקטיעה מחסירה מהכנר לחלוטין את כושרו לנגן. אמנם, בבי"ד אזרחי (תביעת נזיקין לדוג') יכול ויקבלו סעד שונה אך , במסגרת הביטוח הלאומי הם יקבלו את אותם אחוזי נכות .

2.      הגורם הקובע את דרגת הנכות- רופא / ועדה רפואית מאחר וזוהי קביעה רפואית . אלו רופאים שמתמחים בתחום הפגיעה של אותו אדם. לפי החוק, ניתן לערער על החלטת הועדה הרפואית בפני ביה"ד לעבודה, במידה אדם אינו שבע רצון מהקביעה שניתנה לו . הערעור ייסוב סביב השאלה האם הועדה הרפואית טעתה בקביעתה .

3.      הקביעה האבייקטיבית יכולה לגרום עוול לאדם שאיבד מקצועו לחלוטין – דוגמת הכנר- המבחנים האובייקטיבים פיזיולוגיים לפעמים לא נותנים תשובה טובה ומראים אי צדק ולכן, ניתן לפצותו עפ"י תקנה 15 לתקנות הביטוח הלאומי- כאמור בעמ' הקודם. שילוב האובייקטיבי עם הסובייקטיבי באה ליצור צדק סוציאלי מסוים.

4.       כשאדם הוגדר נכה וקבעו לו אחוזי נכות הוא רשאי לקבל מענק מהביטוח הלאומי.  בנכות אפשר לקבל גם קצבה במקום מענק. אין צורך שהנכות תמנע מהאדם להמשיך לעבוד, ואין זה שולל ממנו את הקצבה. (כי ההסתמכות היא על נכות אובייקטיבית ולא על סובייקטיבית) מי שנאלץ להפסיק עבודתו- יקבל את אותה הקצבה כמו זה שלא. תשלום הקצבה עקב נכות איננו מושתת על עבודתו או אי עבודתו לאחר הפגיעה- בניגוד לדמי פגיעה בעבודה.

 

עפ"י החוק יש 3 דרגות / רמות של נכות לצורך קביעת  זכותו של הנפגע :

א.               0%-4%- אינה מקנה כל זכות גמלה. זוהי הדרגה הנמוכה ביותר והיא נקבעת בשל עקרון "אי הסופיות" - עצם קביעת הנכות מקימה לאדם זכות לתבוע לאחוזי נכות גבוהים יותר במצב של החמרה .

ב.                 5% - 19% - מזכה את הנפגע בגימלה מסוג מענק חד פעמי , שמשתלם לאותו אדם עפ"י נוסחא מסוימת.

ג.                דרגת נכות יציבה 20% -100% - זוהי דרגה המזכה את הנפגע בגמלה מסוג קצבה- קצבה חודשית בגובה אחוז הנכות והמשכורת שלו. הנפגע זכאי לקבל את הגמלה הזו למשך כל חייובלי קשר אם חזר לעבודתו או לא,מאחר והקצבה משולמת בשל אובדן כושר העבודה בתפקיד שעשה בעבר לפיכך, הוא יכול להמשיך לעבוד והקצבה לא תפגע.

 

·         הגמלה בענף ביטוח נפגעי עבודה- גמלה מחליפת הכנסה.

·         החישוב של קצבה: אחוז נכות כפול ¾ מהשכר היומי (עד למקסימום) כפול 30(ימים בחודש).

·         חישוב של מענק: קצבת נכות של חודש כפול 70.

·         בין הדרגה הראשונה לשנייה- ישנה אפשרות מעבר לדרגה שניה ע"י קבלת מענק חד פעמי .

·         בין הדרגה השנייה והשלישית- עפ"י הפסיקה,במסגרת תקנה 15-  לא יוענק לאדם (שהוכרו לו יותר אחוזים ועבר לדרגה שלישית) קצבה חודשית. אותו נפגע , במעבר לדרגה ג' יקבל עדיין מענק חד פעמי !!

 

עקרון "אי סופיות " –

בבמ"ש אזרחי- קביעת פיצויים לנפגע מהווה מעשה בית דין / סוף הליך .

לא כך במסגרת הביטוח הלאומי- ישנו עקרון אי הסופיות עפ"יו- אם מתגלית החמרה במצבו של הנפגע- הוא יכול אחת ל-6 חודשים להציג טענות חדשות לגבי ההחמרה במצבו. אם הועדה הרפואית מוצאת שאכן היתה החמרה – היא רשאית להגדיל את אחוזי הנכות שלו.

תקנה 36: תקנה מרכזית לקביעת דרגת נכות בנפגעי עבודה- יוצרת את הקשר הנמשך והמתמיד בין הנפגע לביטוח לאומי. אחת לשישה חודשים רשאי נכה ליזום בדיקה מחדש של מצבו (דו סיטרי). משמעות התקנה מבחינה חברתית: היא בעלת ערך חשוב (בניגוד למעשה בית דין) – התקנה באה לדלג על כך ולאפשר פתיחה מחדש של תיק האדם כי הוא אדם ולא תיק!

זכות זו הינה זכות הדדית- גם הבטל"א יוכל להעלות אחת ל-6 חודשים טענות בפני הועדה הרפואית ולבקש לדון מחדש  במצבו של הנפגע בטענה שמצבו השתפר ואחוזי הנכות שלו צריכים להצטמצם .

התביעה החוזרת אינה נרתעת מתקופת ההתיישנות- ניתן גם להגיש בקשה לאחר 8 שנים .

 

·         במידה ומצבו של אדם הוטב- האם חלה עליו חובת דווח למל"ל ?

אין הוראה כזו בחוק אך, עפ"י עקרון תוה"ל רצוי שתהיה הוראה. באופן מעשי, למוסד לביטוח לאומי כמעט ואין הזדמנות לחזור חזרה אל הנפגע. הוא עושה זאת לרוב רק כאשר מדובר בתביעה נוספת שאותו נפגע מגיש  ואשר מלמדת על התביעה הקודמת.

·         מה קורה אם אדם מבקש שיכירו בהחמרה  במצבו והועדה הרפואית מגלה שהוקל מצבו ?

לועדה הרפואית יש סמכות לדון במצבו הרפואי מחדש- אך לרוב היא לא פועלת בצורה כזו . עם זאת, ובמידה והועדה תרצה להפחית במצבו- עליה לנהוג עפ"י כללי המשפט המנהלי- שימוע, חופש מידע וכו'.

הוועדה חייבת להזהיר את המערער  לפני ההחלטה שיכול להיות שהיא תפחית את אחוזי הנכות שלו לפני שהוא טוען - זכות הטיעון מהמשפט המנהלי.

ספק אם הנפגע יכול למשוך את הערעור שלו- האזהרה באה כדי שיוכל להביא את טיעוניו לכך.

 

הערעור לועדה: כשמגישים ערעור לוועדה הרפואית – התיק נפתח כולו מחדש לגבי שני הצדדים. כך שהוועדה יכולה לקבוע כרצונה- כולל הפחתת דרגת הנכות. אחרי שהוועדה מחליטה בערר  גם לנכה וגם לבטל"א יש זכות ערעור לביה"ד לעבודה ( שיש לו סמכות ייחודית) – בהליך של ערעור על ההחלטה של הוועדה לערעורים.

מה יכול בית הדין לעשות? הוא יכול להתערב בשאלה משפטית בלבד!! בית הדין לא הופך להיות וועדה רפואית ולא מחליט איזה דרגת נכות לתת מלבד במקרה פשוט כשיש שוני בין האיבר שנמצא פגום לאחוז שנקבע (כלומר- יש טעות ובתקנון האחוז הקבוע הוא אחר).

בית הדין יחזיר את העניין לוועדה ויורה לה לשקול כל מיני שיקולים. בית הדין יתערב אם יש פגם במהלך העבודה של הוועדה או בהרכב הוועדה- הפיקוח נעשה כמו במשפט המנהלי- פיקוח משפטי על וועדה מקצועית שמפעילה סמכויות עפ"י חוק.

 

כך שיש למעשה 4 ערכאות:

1.      וועדה רפואית מדרג 1.

2.       וועדה רפואית מדרג של וועדה לעררים.

3.       בית הדין לעבודה

4.       בית דין ארצי לעבודה- הפנייה ברשות.

לנפגע יש זכות מלאה להיות מיוצג ע"י עו"ד ולהביא כל חומר רפואי שיש לו!! כשבית הדין מחזיר את המקרה לוועדה הרפואית לעררים, והוא חושש שהם כבר "נעולים" – הוא יכול להורות על שינוי ההרכב- או יכול לא לתת להם לראות חומר קודם וכו'…

 

·         גם כשנקבעים אחוזי נכות לצמיתות – גם אז ניתן לערער על האחוזים שנתנו – הן מצידו של הנפגע והן מצד הביטוח הלאומי.

·         באם ההחמרה החלה קודם לתאריך הערעור מצד הנפגע -אפשר לדרוש לעיתים החזרה רטרואקטיבית

 

מקרים בהם האדם נהרג כתוצאה מתאונת העבודה: 

השארים זכאים למענק או קצבה על בסיס תשלום של 100% נכות.

קצבה תנתן :  1) במידה וישנם ילדים ;  2) כאשר האלמנה היתה נשואה למנוח זמן מסוים .

·         באם האלמנה מתחתנת לאחר זמן מסוים- החוק אומר כי אישה כזו תפסיק לקבל את הקצבה החודשית ובמקומה תקבל מענק חד פעמי. החריג : כאשר האלמנה נשאת מחדש ובן זוגה לא יכול לכלכל את עצמו- היא ממשיכה לקבל את הקצבה .

·         לגבי זכות הילדים לקצבה- זכות זו קיימת בנפרד לילדים- עד גיל 18 הם ימשיכו לקבלה ללא קשר לזכות האם .

·         אלמנה שמתחתנת ומתגרשת- בעבר, החוק קבע כי היא מפסיקה לקבל את הקצבה לחלוטין ! בתיקון לחוק התווסף התנאי : אם התגרשה בתוך 10 שנים – היא רשאית לקבל מחדש את הקצבה .

 

היוון הקצבה החודשית : 

היוון = שיטה של הפיכת קצבה חודשית למענק - הפיכת סכום קטן קבוע תקופתי לסכום גדול אחד וחד פעמי בכדי לקבל את הכסף מיד.

 

ס' 113 לחוק הביטוח הלאומי הינו ההסדר להיוון - חוק הביטוח הלאומי לא שולל היוון ומאפשר זאת- אך זו לא זכות שקיימת לזכאי, זה נתון לשק"ד הביטוח הלאומי. המוסד אף שומר לעצמו את הזכות לא להוון באופן מלא את הקצבה, אלא באופן חלקי בלבד .

 

השיקולים שינחו את הביטוח הלאומי:

ס' 113 (א): " אם לדעת המוסד יש לו הכנסה קבועה המספיקה לפרנסתו או סיכוי מבוסס להכנסה כאמור" – שיקולי המוסד הינם כלכליים וסובייקטיביים לגבי אותו אדם .

1.      פתיחת עסק ע"י אדם צעיר- שיקול חיובי.

2.       מימון נסיעה לחו"ל – שיקול שלילי.

3.      החלפת מכונית/דירה: (כמו כל דבר חד פעמי)

4.      נכה עבודה שדרגת נכותו אינה נמוכה מ20 % ולדעת המוסד יש לו הכנסה קבועה מספיקה להכנסתו או סיכוי מבוסס להכנסה קבועה יאפשרו לו להחליף קצבה במענק.

 

פס"ד ערביג' נ' המוסד לביטוח לאומי: דאגתו של המחוקק נתונה לנפגעי עבודה למען יובטחו לו אמצעי קיום ושיקום מקצועי ורפואי. היוון קצבה במענק נמנה על הגמלאות אך מתן המענק עשוי  להביא לניתוק הקשר בין המוסד לביטוח לאומי לבין הנפגע. המחוקק ראה בכך צעד מרחיק לכת אך לעיתים חיובי ולכן השיקולים לכך חשובים. הנפגע אינו זכאי להיוון- הביטוח הלאומי רשאי לשקול אם לאשר זאת או לא.

אירן אנג'ל נגד הביטוח הלאומי:  גמלאות ארוכות טווח עולות ממהותו של הביטוח הלאומי.

 

ההיוון יכול להיות מייד עם ההחלטה שאדם נכה או גם שנים אח"כ- אם אדם עושה היוון הוא יוצא ממעגל הביטוח הלאומי ולא יכול לקבל הגדלה של אחוזי נכות.

תקנה 36: אם קיבל מראש מענק ואח"כ יש החמרה יוכל לקבל הגדלה של האחוזים ( הגדלות עקב החמרה ולא עקב תקנה 15 ). ניתן להוון רק חלק מהקצבה.

 

נתונים כלליים- ענף ביטוח נפגעי עבודה

·         בשנת 2001 היו 69,000 תאונות עבודה .

·         75% מהנפגעים הינם גברים ; 25% הינן נשים .

·         יותר נפגעים שכירים : 89% ; עצמאיים – 11% .

·         מבין כל הנפגעים בעבודה, למעלה מ- 91% הם תושבי ישראל ; 1.5%- עובדים זרים ; 0.5% - תושבי יהודה ,שומרון וחבל עזה .

·         בשנת 2001 היו בישראל כ- 20,000 עובדים שקיבלו קצבת נכות עבודה : 88% מהם שכירים ; 12% עצמאיים .

·         בשנת 2001 שילם הביטוח הלאומי לנפגעים למעלה מ- 2.5 מיליארד ₪ .

 

ענף ביטוח זיקנה ושארים:

זהו ענף שמבטח / משלם קצבאות למי שהגיע לגיל זקנה ולשארים של מנוח שנפטר שלא כתוצאה מתאונת עבודה.

המבוטחים בענף זה הם תושבי ישראל שמלאו להם 18 שנים- כלומר הזכאות מותנית בהתמלאות התנאי "תושב ישראל" ; לעניין זה- האלמנט שנקבע בפס"ד האני לא בטוח שהוא תקף גם לגבי זיקנה ושארים כי בהבטחת הכנסה (כפי שנדון באותו מקרה) מדובר בגמלה לא גבייתית ובזיקנה ושארים מדובר בגמלה גבייתית.

הביטוח בענף זה כולל גם את "עקרת הבית"  (תושבת ישראל) שמבוטחת למרות שאיננה משלמת דמי ביטוח לאומי- התושבות נדרשת לגבי המנוח, הבעל .

 

תקופת אכשרה:

בענף נפגעי עבודה אדם מבוטח מהרגע שהחל לעבוד ולא נדרשת תקופה שהוא צריך לשלם כדי להיות מכוסה.לא כך המצב בענפי ביטוח אחרים-

 בענף ביטוח זיקנה ושארים אדם צריך תקופת אכשרה כדי להיות זכאי לגמלה. החריג: לעקרת הבית אין תקופת אכשרה .

"זו התקופה (ס' 1 לחוק) שבה חייב אדם להיות מבוטח כאחד התנאים לגמלה" מינימום מסוים של תקופה שבה אדם נדרש להיות מבוטח ולשלם דמי ביטוח אם הוא נדרש.

icode-bidi: embed; font-size: 10pt; font-family: 'Times New Roman', serif; color: rgb(0, 0, 0); text-indent: -18pt; "> ·         לגבי זקנה- חל סעיף 246 לחוק הביטוח הלאומי : תקופת אכשרה של 60 חודשים- ז"א 5 שנים לפני הזכאות לקיצבה (5 שנים בטווח של ה 10)

אדם שהגיע לארץ בגיל 70 למשל, אין לו תקופת אכשרה ולכן לא זכאי לקיצבת זיקנה.

אישה, אם לילדים, עקרת בית וילדיה כבר גדולים- בגיל 55 היא מתחילה לעבוד במפעל של בנה ובדיוק בגיחל 60 מפסיקה לעבוד- הכל כתכסיס לקבלת הגמלה (כעקרת בית הייתה מקבלת קיצבה רק בגיל 65) המוסד רשאי לבדוק את אופי העסקת האם והוא הגיע למסקנה שזה פיקציה- הוא רשאי לסרב לתת גמלה עקב חוסר תקופת אכשרה. היא לא תקבל קיצבה (רק מגיל 65) והבן יקבל חזרה את הכסף ששילם 5 שנים עבורה. העובדה ששילמו כסף 5 שנים לא יוצרת זכאות אם לא עונים על תנאי החוק.

·         לגבי שארים – חל סעיף 253 לחוק: תקופה של 12 חודשים – התנאי : האדם מבוטח כעובד מבוטח או כעובדת מבוטחת .

 

מונחים לענף- לצורך קבלת קצבת שארים / זקנה :

כשאדם נפטר מתעוררת השאלה מי נכנס בגדר "שארים " ?

  ילדיו של האדם המנוח -גם ילד שהאדם מאמצו , ילד לאב חורג – כלומר, יש יחסי הורות.

מבחינת דיני הירושה- אדם הוא בעל יישות משפטית , שיש לו זכות וכוח להוריש לאחר מותו את נכסיו למי שהוא רוצה. החופש לצוות את נכסיו לאחר מותו הוא חופש מוחלט (שכפוף לכמה חריגים). לחופש זה יש חריג גם בחוק הירושה- לגבי תחומים מתחום הביטחון הסוציאלי.למשל- אדם עושה ביטוח חיים וקובע שהמוטב יהיה בן דודו. לכאורה, מבחינת דיני הירושה הביטוח יוצא מתוך עזבונו של האדם ומותר לו לעשות כך.החריג: סעיף 147 לחוק הירושה: אדם יכול להוריש את נכסיו  לפי ראות עיניו- מלבד עניין תשלומים עפ"י חוזה ביטוח, דהיינו סכום שמתקבל מחוזה ביטוח אינו שייך לעיזבון ומגיע למוטב- זה חשוב כי אם העיזבון בפשיטת רגל הכסף בביטוח לא נחשב;  אותו דבר תקף לגבי קופת פנסיה וגמל. כשאדם מצטרף לקופת פנסיה וגמל הוא לא יכול לבחור לו את המוטב כי זה בא לדאוג לרווחה הסוציאלית של בני המשפחה. ובתקנון קבוע מי המוטבים ואדם לא יכול להתנות על התקנון.

ס' 303 ג' לחוק הביטוח הלאומי- זכות הקצבה לגבי שארים אינה ניתנת להתנאה גם בביטוח הלאומי. אדם לא יכול לבחור מי יקבל לאחר מותו את קיצבת השארים. המעגל כולל את החוג המשפחתי של אותו אדם- אישה ובעל, ילדים, אחים אחיות והורים- תלוי בנסיבות. כשמדובר באישה וילדים זה מוחלט ואף קבוע בחוק בתנאים מסוימים .היינו: זכות השארים נשמרת ע"י המערכת של הביטחון הסוציאלי ואינה תלויה ברצונו החופשי של האדם . אין מדובר בזכויות מתחום דיני הקניין ;  מאידך, נכסים של אדם יכולים להיות מיועדים בירושה כפי ראות עיניו של המנוח.

 

·         אלמנה- הגדרה בס' 238 לחוק המל"ל

אלמנה/ אלמן: הפירוש המילולי הינו : אדם שבן זוגו נפטר.

עפ"י ס' 238 : "אלמנה" – משמע, מי שהייתה אשתו של המבוטח בשעת פטירתו, עפ"י דיני המעמד האישי .

החוק חל גם על " עקרת בית" - אשה נשואה, למעט עגונה, שבן זוגה מבוטח לפי פרק זה, שאינה עובדת ואינה עובדת עצמאית ".

 

הסייגים:

החוק הוציא מהגדרת אלמנה 2 סוגי אלמנות שלא יהיו זכאיות לקבל את קצבת השארים, אעפ"י שהן "אלמנות" מבחינת המעמד האישי:

1.      ס"ק (1)- מי שהיתה אשתו פחות משנה , ואם היא למעלה מגיל 55- אישה שהיא אכן אלמנה מבחינת הסטטוס האישי שלה אבל החוק רצה למנוע ניצול לרעה של הוראות החוק שיראו שאדם הולך למות ויתחתנו לשם הגמלה. (תשלום שארים- לכל החיים של השאיר). חריג זה מתבטל כאשר האלמנה ילדה לו ילד. הלידה מצביעה על כוונה אמיתית של נישואין ומראה כי הנישואין לא היו פיקטיביים (גם אם הילד נולד לאחר מותו)- לגבי אימוץ לבדוק בחוק.

2.      חריג זה מכניס מונח מתחום הדין האישי- ס"ק (2) -" אשתו שבחמש השנים שקדמו לפטירה, היתה נפרדת ממנו ובתקופת ההפרדות לא היתה זכאית לקבל מזונות ממנו, והיא אף לא קיבלה אותם" - ההגדרה לא מכניסה אלמנט של מגורים משותפים. דרכו של עולם שבני זוג גרים יחד ולכן אין צורך באלמנט הנ"ל לצורך זכאות. יכול להיות מצב שבני הזוג נשואים אך לא חיים יחדיו (פרודים). מה משמעות המילה "נפרדת" ?- למונח של נפרדים במשפט העברי אין הגדרה משפטית מסודרת. המצב של היפרדות הוא איננו מצב   פורמלי שלא ניתן לבדוק אותו אך זהו מצב עובדתי שיש לבחון.

**** חשוב לציין כי זכאות הילד לקצבה ממשיכה עד סיומה בגיל 18 או ב- 20 אם הוא בצבא ;בנוסף, אם האישה מתחתנת שוב היא מפסיקה לקבל קיצבה.  

כמו כן, ישנו חריג גם לתנאי "נפרדת" שבעטיו הסייג מתבטל: אלמנה שבחמש השנים האחרונות לפני יום פטירתו הייתה פרודה ממנו, ובתקופה של שלוש שנים רצופות  לפחות מתוך החמש לא הייתה זכאית לקבל ממנו מזונות והוא גם בפועל לא נשא במזונותיה. כלומר, אם היא היתה נפרדת והוא כן שילם מזונות- היא זכאית לקבל את קצבת השארים .

ז"א הנפרדות נבחנת בשני דברים:

1.      תקופה מסוימת – ס"ק (2).

2.       אי תלות כלכלית של האלמנה.

הזכאות של האלמנה לקבל קצבת שארים איננה תלויה במבחני הכנסה- לא משנה אם האלמנה מרוויחה וכמה.

 

פס"ד אביבה ליאון נ' הביטוח הלאומי:  אישה עצמאית ועובדת: בעלה החל לאסוף הביתה ספרים ועיתונים ישנים עד שלא היה מקום בבית ואי אפשר היה לחיות כך. הוחלט שהוא ישכיר בית אחר נוסף, שם יאחסן את הספרים . רוב הזמן הוא היה בבית הנוסף אך הם המשיכו להיות נשואים ובקשר- בליל שבת היה מגיע לבית ואח"כ חוזר לספריו. הם גם סיכמו ביניהם כי הוא ישלם לה סכום מסוים לאחזקת הבית (היא אישית לא היתה צריכה ממנו כסף כיוון שהשתכרה בסכום גבוה ממנו). תמיכה זו לא היתה סדירה אך לאחר כמה שנים הוא נפטר. היא הגישה תביעה לקיצבת שארים- המוסד דחה את התביעה כי חיו 5 שנים בנפרד והיא לא היתה תלויה בו כלכלית, ולכן נקבע כי איננה זכאית. היא הגישה ערעור לארצי וזכתה-  בית הדין הארצי דן בשני נושאים :

1)      נפרדות- האם היא היתה נפרדת שכן הוא היה מגיע לבקר ? ;

2)      זכאות/ חריג המזונות- האם הוא תמך בה כלכלית גם אם התמיכה לא היתה סדירה . האם זה מוציא אותה מגדר הזכאות ע"י הסייג שנקבע ? קבע כי היא אכן אלמנה לצורך ההגדרה.

נקבע :

1.      לגבי המונח נפרדת- בדין היהודי אין מצב של "נפרדות" מבעל- יש רק מצבים של גרושה/ עגונה/ נשואה/ מורדת וכו' : " המונח "נפרד" איננו משקף מצב משפחתי אישי פורמלי, אלא שאלה עובדתית שיש גם חשיבות לתנאי המגורים המשותפים וכשאלו לא מתקיימים יש לבדוק את אופי החיים . פרוד משמעו מצב שנכלל ב"צו הפרדה" בהליכי ביניים של גירושים, אך בנוסף יש להבחין בנסיבות אובייקטיביות שבעקבותיהם נוצר פרוד כגון אשפוז של אחד מבני הזוג לבין נסיבות שהפירד הוא בשל רצונו של אחד מבני הזוג- במקרה הראשון- זהו לא פרוד ; להבדיל מהמקרה השני ". – כלומר, הפסיקה מרחיבה את ההגדרה ואמרת שההפרדות בין בני הזוג הינו בגדר כורח ולא מצב עובדתי .

 

לכן, אם נשאל "מהי הפרדות"- התשובה תגזר ממכלול הנסיבות.

אם ההפרדות נכפתה- נשאל האם בני הזוג שמרו על קשר סביר ומקובל או האם ההפרדות היתה יזומה- שלכך תהא משמעות אחרת.

 

2.  לגבי הזכאות/ חריג המזונות - "כשם שלא קיים בחוק מבחן הכנסה לעצם הזכאות לקצבת הכנסה, כך אין מבחן לגבי גובה המזונות.......זה תלוי בין השאר בהכנסות הבעל והאישה "- גם אם המנוח לא שילם באופן סדיר את התשלומים, התשלומים אכן היו למטרת מזונות ולא במטרה להערים על ביטוח לאומי ולזכות אותה בזכאות לשארים .

 

חשוב להדגיש כי הזכות לקצבת שארים הינה גימלה אוניברסלית ולא סלקטיבית, היינו: משתלמת לכל אלמנה – בין אם יש לה הכנסה גבוהה ובין אם אין לה הכנסה כלל .

 

·         אלמן- הגדרה בס' 238 לחוק המל"ל:

ההגדרה דומה ביסודותיה להגדרת ה"אלמנה"- יש לבדוק את התקיימות הסייגים בס"ק(1) ו- (2) (התקופות שונות !) - אך בתוספת:

סייג 1 - מבחן הכנסה-  תנאי של הכנסה: הוא איננו זכאי לקיצבת שארים עקב פטירת אשתו כאשר הכנסתו עולה על סכום מינימום שנקבע בחוק- 57% מהשכר הממוצע במשק.

סייג 2 – כל עוד יש עמו ילד . ככל שיש עם האלמן ילד אז העובדה הנ"ל גוברת על מבחן ההכנסה והוא כן זכאי לקבל קיצבה . כמו כן, לא חשוב אם הילד שלה או שלו- החשוב שהוא מגדל אותו .

 

פס"ד אורי גביש נ' המוסד למל"ל- מסביר את מעמד האלמן כפי האמור לעיל .

·         הגדרת "ידועה בציבור" – ס' 1 לחוק המל"ל ; מעמדה :

החוק הכיר באופן מלא בידועה בציבור.

בסעיף 1  הגדרות "אשתו" כתוב, לרבות הידועה בציבור- והיא גרה עימו.

 

פס"ד קרול ניסים נ' יוסטר: הפסיקה לגבי ידועים בציבור לא מתרכזת רק לגבי הבטחון הסוציאלי ובמקרה זה, בבהמ"ש העליון נקבעו מס' קריטריונים לבחינה זו : רצון לחיות חיי אישות כבעל ואישה, ניהול משק בית משותף, תחת קורת גג אחת ותרומה של כל אחד מבני הזוג למשפחה ולמשק המשותף .

 

גבר- "ידוע בציבור":

המוסד לביטוח לאומי נגד בובליל:  ביהמ"ש הכיר במעמד "ידוע בציבור" ונאמר שהגדרת "אשתו" חלה בשינויים הנדרשים גם עליו . לפיכך, מעמדו שווה לידועה בציבור.

 

ההכרה במעמד "ידועה בציבור " לצורך קבלת ביטוח שארים :

מקובל לחלק את ההגדרה ל-2 :

1.      אילוצים שמקורם בדין האישי  במ"י .

2.      רצון לחיות חיים משותפים ללא נישואין מטעם כלכלי / חברתי .

 

אילוצים שמקורם בדין האישי -  ישנם איסורי נישואין בשל :

א.        היעדר כשרות של אחד מבני הזוג להנשא - כגון כהן וגרושה , כהן וגיורת, ממזר וכו'- האיסורים הללו הם אחד המניעים לכך שזוג חי יחד, יוצר תא משפחתי משותף, מבלי שהם באים בקשר נישואין אחד עם השני .

ב.        איסור נישואין בשל קשר שלא הותר- אישה עגונה- שלא יודעים היכן בעלה או שהבעל לא נותן לה גט.

ג.         נישואי תערובת- בין בני דת אחת לבן דת אחרת שלא יכולים להתחתן לפי אחת הדתות.

ד.        השקפת עולם אידיאולוגית של הזוג, שאינם רוצים את הדין הדתי .

 

טעמים כלכליים /חברתיים- "חיים משותפים " :

א.        בני זוג אשר חיים יחד טרם הנישואין .

ב.        נימוקים כלכליים- חשש של בן הזוג לאבד זכות כלכלית מסוימת כתוצאה מנישואין- לדוג', אלמנה שמקבלת קצבה מענף נפגעי עבודה עד שהיא מתחתנת ואז תפסק הקצבה - חוששת לשלם מחיר כלכלי כבד .

 

ההכרה במשפט הישראלי :

זכות הידועה בציבור התפתח בצורה מעניינת מאוד מאז קום המדינה, במיוחד בתחום החקיקה הסוציאלית:

 סעיף 5 לחוק פיצויי פיטורין- עובד שפוטר זכאי לפיצויי פיטורין. סעיף 5- עובד שנפטר- זכאים שאריו לקבל פיצויי פיטורין כאילו העובד פוטר בשעת פטירתו. השארים מוגדרים בחוק כשאריו של אדם לפי חוק ביטוח לאומי, לרבות הידועה בציבור של אותו עובד שנפטר- כמו בחוק הירושה.ס' 5 לחוק פיצויי פיטורין גם מוסיף שפיצויי פיטורין אינם חלק מהעיזבון.

חוק השמות – ס' 3,4 ו-16 לחוק- מאפשרים לבני זוג של ידועים בציבור לבחור בשם משפחה של האב.

חוק הירושה- ס' 55 ו- 57ג – עוסקים בזכות העיזבון של " איש ואישה החיים חיי משפחה, במשק בית משותף אך, אינם נשואים זה לזה, ומת אחד מהם ובשעת מותו אף אחד מהם לא היה נשוי לאדם אחר ".

 

ישנם גם חוקים שמסייגים זכויות לגבי "ידועה בציבור"-

חוק משפחות חד הוריות- יש הגדרה ל"הורה יחיד", והגדרה זו מוציאה מתחומה את ה"ידועה בציבור" .

חוק יחסי ממון בין בני זוג – חל רק על זוג הנשוי כדין, אך לא על ידועים בציבור, למרות שחזקת השיתוף חלה עליהם בבהמ"ש האזרחי (ברבני –לא תחול) – ע"א רחל סאלם נ' רם קרני .

 

האם אישה / גבר נשואים יכולים להיות ידועים בציבור של גבר / אשה אחרים/ות ?

בעבר נאמר כי לא יתכן מצב כזה. עם זאת, במשך השנים נלמד כי מצב זה הינו אפשרי .

מתעוררת בעיה קשה ביותר- לאדם יש אישה שהוא נשוי לה וגם ידועה בציבור- במידה והוא נפטר יכול להווצר מצב בו יהיו 2 "אלמנות" –

 עפ"י ס' 258 לחוק : " מבוטח שהניח אחריו יותר מאלמנה אחת- תהיה כל אחת זכאית לגמלת שארים לפי סימן זה כאילו היא אלמנה יחידה " .

·         חשוב להדגיש- חוק הביטוח הלאומי לא מתייחס במצב זה ל "ידוע בציבור ".

 

כיצד בית הדין לעבודה פירש את המונח  "ידועה בציבור  והיא גרה עימו" ?

נושא זה עבר גלגולים שונים בפסיקה , בהתחלה זה היה לגבי אנשים שכולם חושבים שהם נשואים אך לא באמת יודעים זאת. בית הדין לעבודה שם את הדגש על המצב הכלכלי של התא המשפחתי : האם בעקבות הפטירה נוצר חוסר כלכלי במשפחה- האם התא נפגע כלכלית- אם כן- תזכה גמלה.

אלמנט חיים משותפים יחד-קשר ממושך בכל תחומי החיים

אלמנט המגורים של ידועה בציבור הוא החשוב ביותר! (כנ"ל בתקנונים של קופת גמל) אלמנט מגורים= גרה עימו בשעת פטירתו.

 

המוסד למל"ל נ' רחל מאנו:  הביטוח בא להגן בפני מחסור כלכלי שבא כתוצאה ממות המפרנס. אין הוא בא להעניק זכויות לאדם באשר הוא קרוב משפחה של אחר אלא למנוע מסוג אנשים סבל של מחסור. בא להסדיר יחסים בין הפרט לציבור שדואג לביטחונו הסוציאלי.

היותה של האישה ידועה בציבור כאשתו של פלוני הוא עניין שבעובדה שיש להוכיחו בראיות. לא יהיה די בראיות ליחסים שנמשכו תקופה ניכרת אלא שיש צורך בראיות כי האישה הייתה ידועה בציבור כאשתו של האדם בו מדובר ושהציבור קיבל את השניים כבעל ואישה וכך התייחסו אליהם- כשהשניים אף מתייחסים זה לזו כך. יש צורך בראיות שהשניים התכוונו לקשר של תמיד שיש בו מסימני ההיכר של קיום יחידה משפחתית אם כי מסיבה זו או אחרת לא ניתן לאותו קשר ביטוי כמתחייב עפ"י הדין.

 

מימי עטר נגד המוסד לביטוח לאומי: מימי חיה עם יוסף עטר- אך לא התחתנו, היא שינתה שמה לשמו- הם לא יכלו להתחתן כי הוא היה נשוי לאחרת. הם חיו יחד ונולדו להם שתי בנות – הם גידלו אותן יחד וחיו יחד- מצבם הכלכלי היה רע. היה לו בן מנישואים קודמים והם היו בקשר . לפני שיוסף נפטר עמד הזוג בפני משבר כלכלי ולכן האישה הלכה לגור בבית הוריה - שאף פעם לא השלימו עם כך שהיא גרה עם יוסף ללא נישואים- ולכן לא רצו שיבוא לגור עימם- והוא הלך לגור אצל בנו.הוא נפטר כשמימי גרה בבית הוריה עם שתי הילדות והוא אצל בנו- בשעת פטירתו לא גרו יחד. המוסד לביטוח לאומי לא חלק על כך כי היא ידועה שלו בציבור אך טען כי לא גרה עימו ולכן שלל את הקצבה.היא הגישה תביעה והפסידה, הגישה ערעור לארצי. בית הדין הארצי הפך את הקערה על פיה ונתן פרשנות רחבה למונח "והיא גרה עימו בשעת פטירתו": " התנאי שלפיו נדרש שהידועה בציבור כאשתו של מבוטח גרה עימו בשעת פטירתו קיים לא רק בחוק הביטוח הלאומי אלא אף בחיקוקים אחרים בתחום הביטחון הסוציאלי. כמו כן נכלל תנאי מעין זה ("חיים משותפים") אף במערך הביטחון הסוציאלי ההסכמי  קופות גמל.

התנאי שאישה גרה עם גבר חיים משותפים יכול וינתנו לו ביטויים שונים בגילים שונים במצבים בריאותיים שונים או כלכליים שונים- מה שיקבע זה המכלול לפי נסיבותיו ולא פרט זה או אחר: המערערת קשרה חייה בחיי המנוח ואף הוא קשר חייו בחייה. שם משפחתה הוא שם משפחתו של המנוח- מגוריהם היו משותפים במשך 30 שנה- הם חיו יחדיו, נולדו להם שתי בנות והם גדלו אותן יחדיו. עפ"י מכלול העובדות ובשים לב למטרות הביטוח הלאומי בענף ביטוח שארים נראה לנו כי בנסיבות המיוחדות של העניין שלפנינו יש להגיע למסקנה כי יתמלא לגבי המערערת גם התנאי השני שבהגדרת אלמנה לגבי הידועה בציבור כאשתו של המבוטח.

 

כל האמור לעיל בפסה"ד- יחול גם לגבי ידועים בציבור שאחד מהם מאושפז בביה"ח- עושים פרשנות תכליתית ומקבלים את התביעה.

 

שאלה לא פתורה בפסיקה : האם מעמד הידועה בציבור יכול ליצור חובה מסוימת ?- דיברנו קודם על האלמנה הרגילה שנישאת ואז מקבלת קצבה חד פעמית. נניח ואותה אלמנה , במקום להתחתן, חיה כידועה בציבור של אדם מסוים- האם תקבל מכל אדם שכזה קצבה במותו ? האם תותר קצבה כפולה ?- אין תקדים לכך .

 

גיל קצבת זקנה

·         עקרת הבית- ס' 238 לחוק המל"ל – קבלת קצבה בזכות עצמה:

ההגדרה: " עקרת בית" - אשה נשואה, למעט עגונה, שבן זוגה מבוטח לפי פרק זה, שאינה עובדת ואינה עובדת עצמאית ".

·         האם החד הורית אינה נכנסת להגדרה זו !

עקרת הבית אינה שלמת בטל"א אבל היא מבוטחת במס' ענפים בבטל"א דוגמת ענף ביטוח זקנה.

עד לפני 8 שנים – עקרת הבית לא היתה זכאית לקבל קצבת זקנה בזכות עצמה- אלא בעלה קיבל 50% תוספת בעבורה כשהוא הגיע לגיל פרישה . כיום- לא כך הדבר :

א.       עקרת הבית – זכאית לקצבת זקנה בגיל 65 בזכות עצמה; בהשוואה- אשה שעובדת- זכאית לקצבת זקנה בגיל 60 .

ב.        הידועה בציבור- האם היא יכולה להיות "עקרת בית" ? – כן- לאור הניתוח שנעשה לעיל ישנה ראייה מורחבת בהכרה של ידב"צ שהינה עקרת בית- כאמור בפס"ד עוזי אורנן ואח' נ' המוסד לביטוח לאומי .

 

·         גיל פרישה- אשה /גבר

לפי חוק הביטוח הלאומי גיל קצבת הזקנה שונה : ההפרש בין הגיל של הגבר לגילה של האישה בחוק הביטוח הלאומי נעוץ בכך שבד"כ בחתך האוכלוסייה- ההפרש בין גילאי הגבר לגילאי האישה הנשואים הוא 5 שנים.

·         אם הגבר ממשיך לעבוד אחרי גיל 65 הוא יקבל את הקצבה שלו החל מגיל 70 – גם אם הוא ממשיך לעבוד אחרי גיל 70 הוא בכל מקרה מקבל זאת בגיל הנ"ל .

·         אשה- אותו הדבר .

 

סוג קצבת זקנה / גמלת שארים

קצבת הזקנה ושארים- פטורים ממס הכנסה .

הערה: העובדה שלאדם יש תעודת זהות ישראלית איננה מוכיחה שאדם תושב ישראל.

 

קצבת זקנה

1.      גמלה המשולמת בשיעור אחיד עד 15% מהשכר במשק .

2.      הגמלה אינה מחליפת הכנסה- היינו: אינה משתנה מאדם לאדם.

 

גמלת שארים

1.      גם גמלה אחידה בשיעור של עד 16% מהשכר במשק .

2.      ס' 255 (ב) - אלמנה שנישאה שוב לא תקבל קצבת שארים אלא מענק שארים ; באם הבעל הנוכחי שלה- לאחר שנישאה שוב-  נפטר: היא תקבל קצבה מסודרת  ;

3.       ס' 262 (א) - אם היא מתגרשת- היא חוזרת לקבל את הקצבה (ועושים איתה קיזוז לגבי המענק שקיבלה) .

 

ענף ביטוח אמהות:

הענף כולל כמה סוגי גמלאות- חלק מהן משולמות לכל תושב מ"י וחלק משולם רק למי שהיא עובדת/עובדת עצמאית, לדוג'- למעט דמי לידה או גימלה לשמירת הריון החלים רק על מי שעובדת/עובדת עצמאית וזוהי גמלה מחליפת הכנסה- כל שאר הגמלאות מוענקות לכל האמהות שיולדות.

 

סוגי המענקים / קצבאות / גמלה :

> ·   מענק אשפוז- ס' 43 לחוק  :

מענק האשפוז משתלם ישירות לביה"ח או למוסד רפואי שבו אושפזה היולדת: "מבוטחת שהזדקקה לאשפוז בקשר ללידה..."  . הרציונל : חוק ביטוח בריאות ממלכתי לא מכסה לידה של מבוטחת בסל הבריאות ולכן, התשלום בעד האשפוז נעשה ע"י המוסד לביטוח לאומי במסגרת ענף ביטוח אמהות. המחוקק התנה את המימון של התשלום בעד הלידה בכך שהלידה נעשית בבה"ח / במוסד רפואי ולכן, השתמש במונח "שהזדקקה לאשפוז" . התנאי : כאשר הלידה נעשית במוסד רפואי- הביטוח הלאומי מממן את הוצ' הלידה .

 

·            מה קורה כאשר מבוטחת ביצעה את הלידה בבית ? האם זכאית לכיסוי ההוצאות הכרוכות בכך ?

לא, אשה לא תהא זכאית למענק - החוק רוצה שהלידות תהינה במסגרת בי"ח או מוסד רפואי .

הסיבה: שכבר בשנות החמישים היו הרבה לידות מחוץ לבית חולים שהסתיימו באסונות ולכן רצו לעודד לידות בבית חולים.

·         ההיזקקות לאישפוז היא בקשר ללידה ולא חייבת להיות בלידה עצמה:

למשל, אישה שמטעמים עקרוניים רצתה ללדת בביתה אבל הסתבך ההריון ולכן הייתה צריכה  מייד להתאשפז וללדת בבית החולים, למרות שהלידה לא ממש התרחשה בבית החולים- היא קבלה את מענק האשפוז- המענק מועבר ישירות לבית החולים.

·         מענק לידה וקצבת לידה:

מענק שמשתלם לכל אם יולדת כהשתתפות בהוצ' הראשונות של הילוד. המענק משולם במישרין ליולדת ובא לכסות את ההוצאות השונות: בקשר ללידה עצמה- לא חופשת לידה. אלא למשל רכישת חפצים ראשונים שקשורים ללידה .

התנאים לקבלת המענק:

1.      תושבות .

2.      אם שנולדו לה יותר מ-2 ילדים .

שיעור המענק :

 20% מהשכר הממוצע במשק לילד הראשון (שנולד לאחר שיש 2 ילדים) ;

ואח"כ – 6% נוספים לילד נוסף .

 

> ·         דמי לידה /חופשת לידה:

הכיסוי הביטוחי הוא לגבי עובדת/עובדת עצמאית  ולא מבחן התושבות. מכסה לפעמים גם תושבת ישראל העובדת מטעם העבודה בחו"ל.

א.       לפי חוק עבודת נשים- יולדת זכאית לקבל חופשת לידה. עם זאת,חוק עבודת נשים איננו חל על עובדת עצמאית ואין לה חופשת לידה כי אין לה מעביד- בביטוח לאומי העובדת העצמאית כן זכאית.

ב.        תק' החופשה- החופשה היא לתקופה של 12 שבועות שמתחילים ביום הלידה או קצת לפני כן . בתקופה זו היא אינה זכאית לקבל משכורת ממקום עבודתה ולכן- זכאית לקבל דמי לידה .

ג.          לפיכך, הגמלה מחליפת הכנסה - מביאה בחשבון את משכורתה של היולדת בכפוף לתקרה מסוימת והיא משתלמת בתק' החופפת  ל-12 השבועות של החופשה .

ד.        ב-97 התווסף תיקון לחוק- בני הזוג רשאים לחלק ביניהם את חופשת הלידה: כאשר האם תקבל דמי לידה בעד 6 שבועות לפחות ואלו האב בעד יתר התקופה .

ה.        יש דרישה לתקופת אכשרה - ס' 50 .

ו.         שיעור הגמלה מחושב לפי 3 חודשים אחרונים עד למקסימום מסוים.

 

שלילת דמי לידה:

בתק' חופשת הלידה האם חייבת להיות במסגרת הבית ולא במסגרת העבודה ולכן החוק קבע אפשרות של שלילת דמי לידה לעובדת שעובדת בתק' החופשה מחוץ לעבודתה- פס"ד עטיל זקס נ' המוסד לביטוח לאומי ,פס"ד  לאה מירון: בשני פסקי דין אלו הנחו את ביטוח לאומי איך לשקול את העניין הנ"ל. למשל, מישהי העובדת דרך המחשב בבית, המשרד כולו משותק בגללה וכו'… (אם היא הולכת לעבוד בתקופת חופשת לידה ונפגעת היא תקבל גמלה על תאונת עבודה).

·         עצמאית- שמקבלת דמי לידה והולכת לעבוד בכל זאת- ישללו ממנה את הזכות לדמי לידה כולם או מקצתם- השלילה היא איננה אבסולוטית לא נאמר בחוק שעובדת עצמאית איננה זכאית לדמי לידה אך לביטוח לאומי מותר לשלול ממנה לפי שק"ד דמי לידה.

·         לגבי עובדת שכירה- אין בעיה כי למעסיק אסור להעסיק אותה בזמן החופשה.

 

חיילת בשירות קבע:

היא איננה נחשבת עובדת ולכן היא איננה מבוטחת בענף ביטוח אמהות- היא זכאית עקב תושבותה למענק אשפוז לידה וקצבת לידה אך לא זכאית לדמי לידה וגמלה ולשמירת הריון.

 אך, במסגרת פקודת מטכ"ל נקבע –

שחיילת שילדה זכאית לקבל מהצבא דמי לידה במקביל לסכום דמי הלידה שקבועים בחוק הביטוח הלאומי - שוויון .

 

הזכאיות השונות כולל הזכאות לחופשת לידה קיימת גם לגבי הורה מאמץ-

1.      אימוץ ילד גם כן מזכה את המאמצת לדמי לידה- סעיף 57 לחוק הביטוח הלאומי- עד גילאי 10.

2.      ס' 57 א-לפני 3 שנים נחקק החוק של אם פונדקאית -חוק הסכמים לנשיאת עוברים- אישור הסכם למעמד הילוד- עם חקיקת החוק הורחבה גם הזכאות לגבי האם המיועדת- זו שתקבל את הילד .

·         גמלה לשמירת הריון-ס' 58 לחוק:

" היעדרות מעבודה בתקופת ההיריון המתחייבת בשל מצב רפואי הנובע מההריון והמסכן את האישה או את עוברה , הכל בהתאם לאישור רפואי בכתב"

       חוק הביטוח הלאומי מזכה בגמלה רק את העובדת והעובדת העצמאית- לא את עקרת הבית והסטודנטית.

       תנאי תושבות .

       הגמלה הינה גמלה מחליפת הכנסה- ככל שהשכר של האשה גבוה יותר- כך תקבל גמלתה בהתאם לשיעור השכר הקבוע בחוק.

        שיעור הגמלה מחושב בצורה שנקבעה בחוק, התקרה היא 70% מהשכר הממוצע במשק.

 

אם עובדת, אשר בתקופת ההריון נזקקת למנוחה בבית  כדי לשמור על ההריון נחשבת כמי שנחשבת בתקופת מחלה- ז"א שמירת הריון בגדר תקופת מחלה. עם זאת, התפישה הכללית הינה- שזו איננה מחלה :

בחוק דמי מחלה הגדרת מחלה שבגינה זכאי  עובד לדמי מחלה : " אי כושרו הזמני/ הקבוע של העובד לבצע את עבודתו הנובע עפ"י ממצאים רפואיים ממצב בריאות לקוי " . בס' 58 לחוק הבטל"א לא משתמשים בהגדרה "מצב בריאות לקוי" .

 

האם אשה הרה, אשר נדרשת ע"י הרופא להעדר מעבודתה על מנת לשמור על ההיריון, תוכל לדרוש ממעבידה חופשת מחלה ?

התשובה ניתנה בשורה של חוות דעת עפ"יהן מצב של שמירת היריון איננו מצב של מחלה לפי הגדרה זו ולכן, היעדרות כזו מהעבודה אינה מזכה את העובדת השכירה בדמי מחלהעצמאית- אינה יכולה לעבוד .

 

·         " גמלה שיורית " – ס' 61 לחוק :

העקרון החשוב של הגמלה לשמירת הריון היא זכות שיורית של העובדת. ז"א שאם חוק אחר או הסכם אחר כמו הסכם עבודה איננו נותן לה באותה תקופה פיצוי כלשהו רק אז היא תקבל דמי שמירת הריון (בד"כ זכות לחופשת מחלה).

המונח "גמלה שיורית" הינו מונח חדש שמשמעו- גמלה שהמוסד משלמה כאשר אין מקור משפטי אחר שעפ"יו זכאית העובדת לתשלום בתק' שמירת ההיריון.

 

מהו "מקור משפטי אחר" ?

חוק, הסכם קיבוצי, חוזה עבודה, תקנון של קופת גמל, קרן ביטוח וכו' .

מבחינה משפטית, פירוש הדבר שאם העובדת הינה שכירה ובמקום עבודתה יש הסכם קיבוצי לפיו היא רשאית לקבל שכר או חופשת מחלה בתקופת שמירת היריון, זכאותה למוסד לביטוח לאומי  כחלק מגמלה שיורית איננה מתקיימת משום שהיא מקבלת את התשלום ממקור משפטי אחר .

משמעות המילה "שיורית" הינה חשובה ומתואמת עם המצב בשטח כך שהאישה תהא מוגנת במס' מקומות בחוק, בהסכם וכו'.

 

יש מקומות עבודה שבהם ההסכמים הקיבוציים קובעים שעובדת זכאית לנצל את חופשת המחלה שלה בזמן שמירת ההיריון, ולא רק בתקופה של מחלה , לדוג': השירות הציבורי- בתקשי"ר , פסקה 33.312- נאמר כי "עובדת רשאית להעדר מעבודתה בכל חודשי ההיריון אם מצבה מצריך זאת...כדין היעדר לרגל מחלה..."- יש לכך יתרון במובן שבניגוד לגמלת המוסד לביטוח לאומי אשר כפופה עד לתקרת השכר הממוצע במשק , אם העובדת משתכרת משכורת יותר גבוהה במקום עבודתה- היא תקבל את מלוא משכורתה ממקום העבודה .

 

נניח שלעובדת נצברו פחות ימים של חופשת לידה במקום העבודה-

 תחילה- היא תנצל אותם עד תום ;

אח"כ- תתבע את הגימלה מבטל"א .

 

האם בתקופת שמירת הריון- המעביד/ הביטוח הלאומי יכול להגיד לעובדת שיש לה חופשת מנוחה (חופשה שנתית) צבורה ולכן יש לה מקור אחר שהיא יכולה לנצלו?

 זה אסור!! – הס' של גמלה שיורית אומר שהזכאות נוצרת כאשר אין זכאות ממקור משפטי אחר . ברם, חוק חופשה שנתית קובע שעובד זכאי לחופשה שנתית ואף לצבור אותה, היינו: החופשה השנתית לא נועדה למטרה של ניצול כתקופת הריון.

פס"ד סוזן יונה נ' המוסד לביטוח לאומי- ביה"ד הבחין בין חופשת מנוחה – אשר נועדה למטרות סוציאליות מסוג אחר לגמרי - לדוג' ,כאשר העובד נמצא בחופשת מנוחה והופך להיות חולה- החופשה נפסקת והסטטוס משתנה לחופשת מחלה - לבין חופשת היריון.  קרי: חופשה שנתית לא חייבת להיות ממומשת בתקופת ההיריון.

 

ענף ביטוח ילדים:

הכיסוי הביטוחי של ענף זה הוא לגבי כל "תושב ישראל" שנולד לו ילד- גם רווק - פירושו של דבר שהעובד הזר, שאיננו תושב ישראל, אינו מבוטח בענף זה (אעפ"י שהוא מבוטח בענף נפגעי עבודה) .

 

ילד במסגרת ענף ביטוח ילדים- אין תנאי שהוא תושב ישראל אך הוא צריך באופן פיזי להימצא בישראל- אם יצא מישראל לתקופה של שישה חודשים-יראו את הילד כנמצא בארץ ; תקופה העולה על שישה חודשים- המוסד רשאי לראותו כנמצא בישראל.

 

 הקצבה משולמת לפי ערך נק' קצבה :

א.        היא משתלמת בעד כל ילד .

ב.        משתנה בהתאם למס' הילדים .

 

 זהו המקום היחידי בביטוח לאומי שנקבע כי הקצבה משולמת לאם ולא לאב, אלא אם הילדים נמצאים עם האב .  הרעיון העומד מאחורי הוראה זו :

1.      על מנת שלא יווצר מצב שהאב ישתמש בקצבה למטרה אחרת שאינה גידול הילדים .

2.      מבחינה חברתית- מטרת ההוראה הינה להגן על הילדים .

 

סעיף 73 לחוק - קצבת הילדים פטורה ממס הכנסה- הקצבה הינה אוניברסלית ולא סלקטיבית במטרה הינה שהקצבה תהא שווה הן לעשיר והן לעני.

 

לעקרת הבית ישנו מעמד מיוחד – היא איננה משלמת ביטוח לאומי אך כן חלים עליה ענפים מסוימים למשל ביטוח זיקנה ושארים אך בענף ביטוח ילדים היא איננה מבוטחת וזאת כי הענף הזה משולם לתא המשפחתי וכך שאם בעלה עובד/ מובטל הוא זכאי לגמלה הנ"ל .

 

אם / אב שהינם "הורה יחיד" מקבלים מענק לימודים:

הורה במשפחה חד הורית: החוק בא לעזרת ההורה הנ"ל. הוא זכאי לקבל קצבת ילדים ובנוסף , מענק לימודים בשיעור של 10-18% מהשכר הממוצע במשק (על כל ילד בגיל ביה"ס- ס' 74)זו גמלה לא גבייתית שממומנת כולה ע"י אוצר המדינה באופן ישיר אך זה מעוגן בענף ילדים בחוק הביטוח הלאומי.

 

 אלמנה היא לא אם חד הורית .

ענף ביטוח נפגעי תאונות:

פרק ו' לחוק הביטוח הלאומי :

ענף ביטוח זה , מטרתו לבוא לעזרת כל אדם שנפגע  :

1.      ללא קשר לתאונת עבודה;

2.      ושאינו מכוסה ע"י ענף ביטוח אחר .

 

הכיסוי הביטוחי בענף זה חל לגבי :

1.      כל תושבי מדינת ישראל .

2.      לאישה- מגיל 18 עד גיל 60.

3.      לגבר- מגיל 18- 65 .

4.       ענף זה כולל גם את עקרת הבית שאינה חייבת לשלם ביטוח לאומי.

5.      חל גם על הסטודנט .

 

"תאונה"

הזכאות בענף זה ניתנת רק לגבי "תאונה" ולכן, יש להגדיר את המונח:

תאונה-להבדיל ממחלה- הינה ארוע פתאומי ובלתי צפוי, אשר קרה "בבת אחת" . לפיכך, כל אדם שחלה במחלה כלשהי- לא יראו זאת כתאונה בענף זה.

ס' 150 לחוק : "תאונה הינה ארוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיזית וכתוצאה ממנה, לאובדן כושר התפקוד ".

במקרה זה, תאונת דרכים- שאינה נכנסת בגדר הפלנת"ד- ניתן לסווג אותה להגדרה זו.

 

מהו "גורם חיצוני" ?

בתאונת עבודה- ענף ביטוח נפגעי עבודה- ישנם גורמים  שנחשבים כ"חיצוניים" כגון אוטם שריר הלב או אירוע מוחי . עם זאת, בענף זה , הכוונה הינה רק לגורם חיצוני ועל כן- התקף לב, ארוע מוחי וכיוב'-  לא יחשבו כתאונה .

 

המבחן לזכאות

1. התוצאה של התאונה צריכה לגרום ל " אובדן כושר התפקוד ", כאמור בס' 150 כלומר, הפסד הכנסה לא יחשב כאן, בעיקר מאחר וענף זה מכסה את עקרת הבית והסטודנט שלהם אין הפסד הכנסה .

בתקנות הוגדר כי :

·         לגבי מבוטח שהינו עובד / עובד עצמאי, המבחן יהיה – האם הוא אינו מסוגל לעבוד בעבודתו או בעבודה מתאימה אחרת, המתאימה לכישוריו .

·         מבוטח שאינו עובד / עובד עצמאי"מאושפז בביה"ח או מרותק לביתו " .

·         עקרת הבית- "אובדן כושר", קרי: שאינה מסוגלת לעבוד בעבודות משק בית.

 

2.                חייב להיות קש"ס בין  התאונה לבין  העובדה שהנפגע אינו יכול לעבוד.

3.                תנאי חשוב נוסף -שבלעדיו הזכאות לא תתקיים- חובת כל המבוטחים :

·         להיבדק בדיקה רפואית תוך 3 ימים (72 שעות) מיום התאונה- לצורך תיעוד רפואי של התאונה .

·         המוסד רשאי להאריך תקופה זו לשבועיים נוספים .

סעיף 151 ב: כאשר התוצאות התגלו כעבור 72 שעות עליהן יש שבועיים לקבל תיעוד רפואי.

 

המועד להגשת התביעה בענף

התביעה לביטוח לאומי חייבת להיות מוגשת תוך 90 יום מיום התאונה (בענפים אחרים המועד הינו שנה ) וזאת, כדי שיוכלו לבדוק את נסיבות התאונה תוך זמן סביר כך שהעובדות לא "יעלמו מן השטח" .

 

דמי תאונה

הכיסוי הביטוחי והזכאות הינה לתשלום "דמי תאונה" - המוגבל בתקופה של עד 90 יומים רצופים מזמן התאונה (3 חודשים) וזאת, גם אם הנפגע אינו יכול לעבוד יותר מ- 90 יום.

90 יום- כיוון שבמחקר שנענשה התברר שבמרבית התאונות שאינן תאונות עבודה (לא תאונות דרכים) הן כאלה שכושר התפקוד אובד לא ליותר מ90 יום.

> ·      לאחר 90 ימים – אין לנפגע זכאות במסגרת ענף נפגעי תאונות.

> ·      ברם, אם עדיין הוא חש ברע וכושרו לא חוזר אליו – יוכל להכנס לענף נכות כללית .

 

שיעור דמי התאונה:

המטרה של המחוקק היתה שעקב אובדן כושר התפקוד יש אובדן הכנסה ולכן דמי התאונה שמשתלמים:

 א. לגבי עובד או עובד עצמאי - משתלמים על בסיס של דמי פגיעה בעבודה, דהיינו גמלה מחליפת הכנסהולכן זה יהיה יחסית להכנסתו .

ב. לגבי אחרים שלא עובדים- מובטל או עקרת הבית מקבלים גמלה בשיעור אחיד- 25% מהשכר הממוצע במשק.

 

גמלה שיורית

 אם יש לנפגע מקור משפטי אחר- חוק/ הסכם קיבוצי וכו' שמפצה אותו בתקופה בה היה באובדן הכושר- לא יהיה זכאי לדמי התאונה (לא כולל ביטוח פרטי).  למשל, אם מקום העבודה נותן  דמי מחלה על אותה תקופה, או שהנפגע הינו מובטל ומקבל דמי אבטלה. ביטוח קולקטיבי והסכם קיבוצי כן שוללים את הזכאות.

החריג היחיד:  כיסוי לפי פקודת הנזיקיןאם אדם זכאי לפיצוי לפי הפקנ"ז - עובדה זו אינה גורעת מזכותו  ואינה שוללת את קבלת דמי תאונה מהמוסד לביטוח לאומי.

 

ענף ביטוח אבטלה:

הענף מושתת על העיקרון לפיו- כל אדם מחפש עבודה משום שהיא חלק מאישיותו ומסייעת לפתח אותו. בנוסף, הוא אף חייב להתפרנס ולפיכך, הענף מטרתו לתת פתרון חברתי-כלכלי למובטל שמחפש עבודה .

על כן- הגמלה הינה גמלה מחליפת הכנסה.

 

הכיסוי הביטוחי

על מי כן יחול הכיסוי הביטוחי :

1.      תושב ישראל מגיל  18  ועד לגיל הפרישה.

2.       עובד שכיר ;

3.      חיילים משוחררים משרות סדיר- נכנסים לענף זה למשך שנה מיום שחרורם.

4.      מתנדבות בשירות הלאומי- דינם כדין חייל  בשירות סדיר- שנה מסיום ההתנדבות שלהן.

 

הענף לא  יחול ולא יהיה כיסוי ביטוחי ל :

1.      עובד עצמאי- הסיבה לכך: בעוד שאצל עובד שכיר לאבטלה יש סממנים חיצוניים- הוא נפלט ממקום עבודה, מחפש מקום אחר ולא מוצא ואז הוא מובטל- אצל עובד עצמאי קשה למצוא סממנים של איבוד מקום עבודה. פס"ד המוסד לבטל"א נ' גרוסטקוף- ביה"ד מזכיר את הרקע לאי תחולת הענף על העמאי : " עובדים (שכירים) זקוקים להגנה בתק' האבטלה לעומת עצמאיים משום שהם חשופים יותר לפגיעה של העדר תעסוקה ובנוסף, יש להם קושי לחסוך" .

2.      לחייל קבע בצה"ל- מבחינת דיני העבודה הם אינם בגדר "עובדים" . עם זאת, באופן פרקטי, החייל בקבע מקבל זכויות מכוח הסכם –ולא מכוח חוק- בין הצבא לבין הביטוח הלאומי, לפיו המוסד ישלם דמי אבטלה לחייל שהיה בקבע על חשבון משרד הבטחון.

3.      כל חברי הקיבוצים והמושבים השיתופיים- ס' 58 לחוק. אמנם, עפ"י ס' 3 לחוק הביטוח הלאומי- חבר אגודה שיתופית באופן כללי נחשב כעובד של האגודה השיתופית- ולכן לצורך הבטל"א הוא נחשב עובד. אך קבוצה זו הוצאה מענף ביטוח אבטלה -אין כיסוי ביטוחי לחבר קיבוץ שפוטר.

 

סוגיית נושאי משרה ציבורית- ח"כ, שרים, סגני שרים, ראשי ערים וסגניהם וכו' .

בעבר, התפישה הייתה שקבוצה זו אינם עובדים שכירים- אלו נבחרים המבצעים את עבודתם מכח מעמד ולא מכח חוזה ולכן-  אינם מבוטחים בענף .

פס"ד סרוסי נגד המוסד לביטוח לאומי – סרוסי היה סגן ראש מועצה מקומית, הוא סיים את תפקידו, חיפש עבודה ולא מצא ולכן,  הגיש תביעה לדמי אבטלה. המוסד שלל תביעתו ואמר כי הוא לא נחשב ל"עובד" ולפיכך- הענף לא חל עליו . הוא הגיש תביעה נגד המוסד לבית הדין האזורי לעבודה – ביה"ד דחה את תביעתו . סרוסי הגיש ערעור לביה"ד הארצי- וגם שם נדחתה התביעה מהטעם : " סגן רשות מקומית בשכר הוא נבחר המבצע את עבודתו מכח מעמד ולא מכח חוזה" . סרוסי לא וויתר והלך עם זה לבג"ץ- בג"ץ חזר על ההלכה של בית הדין האצי והוא הפסיד בבג"ץ. סרוסי פנה וביקש דיון נוסף ובדנג"צ 4601/95 סרוסי נ' ביה"ד הארצי לעבודה ואח' - השופטים בעליון הפכו את הקערה וטענו שאת המונח "עובד" יש לפרש פרשנות תכליתית: " ביטוח אבטלה הינו לתכלית סוציאלית וככל ביטוח סוציאלי, הוא בא לבטח מפני סיכון של חוסר בטחון סוציאלי הנגרם בשל הפסקה / צמצום בהכנסה הכספית הרגילה...ודעתנו היא כי לעניינו של סגן ראש מועצה מקומית שאיבד את מקום העבודה מגיע ביטוח אבטלה כמו לכל מועסק אחר במועצה המקומית"   . המטרה : לבוא לעזרת אדם שבאמת מחפש עבודה ולא מוצא- וכך כיום יש פרץ ראשון במסגרת ההלכה שהיתה עד עכשיו לעניין של ביטוח בענף אבטלה.

 

עתה, ניתן להקיש זאת על ח"כים- שכן הפרשנות למונח "עובד" התכרסמה כאשר מדובר בבעלי סטטוס ומראה על הדינמיות הרבה בפרשנות המונח .

יתכן כי בעתיד, הכרסום הזה יחול אף על נושאי משרה נוספים דוגמת החייל בשרות קבע- הוא לא נחשב כ"עובד" ; מעמדו נפרד מבחינת משפט העבודה ; הוא לא מקבל חופשה שנתית ; חוק שעות עבודה ומנוחה לא חל עליו וכו'. ברם, אולי אחרי הדנג"צ ניתן יהיה לעשות אף היקש לגבי מצבו של החייל בקבע אך, נכון להיום- התפישה הינה שהחייל לא נחשב כ"עובד" .

 

תקופת אכשרה- ס' 161-162 לחוק :

לגבי חייל או חיילת בשירות לאומי- אין צורך בתקופת אכשרה.

 

  161. תקופת אכשרה

(א) לענין סימן זה, תקופת האכשרה לגבי תקופת אבטלה פלונית היא אחת מאלה:

(1) 360 ימים שבעדם שולמו דמי ביטוח אבטלה בתוך 540 הימים בתכוף לתאריך הקובע;

(2) היה שכרו של הזכאי מחושב על בסיס יומי (בפרק זה - שכיר יום), דיו ששולמו דמי ביטוח אבטלה בעד 300 ימי עבודה בתוך 540 הימים האמורים.;

(ב) השר יקבע הוראות בדבר חישוב תקופת האכשרה לגבי מי שבתקופה של 540 הימים האמורה בסעיף קטן (א) היה בחלק הזמן שכיר יום ובחלק הזמן היה עובד שאינו שכיר יום.

(ג) בתקופת האכשרה של מובטל ייכללו, אף ללא תשלום דמי ביטוח -

(1) ימי אבל במשפחה שמטעמי דת או נוהג לא עבד בהם (להלן - ימי אבל);

(2) ימי שירות סדיר על פי חוק שירות בטחון, או ימי שירות מילואים בצבא הגנה לישראל.

(3) ימי מחלה שבעדם היה העובד זכאי לדמי מחלה כמשמעותם לפי חוק דמי מחלה, התשל"ו-1976

(ד) לא תידרש תקופת אכשרה לגבי זכאי שהוא חייל.

(ה) השלים מבוטח את תקופת האכשרה בנדרש בסעיף קטן (א), לא תידרש ממנו תקופת אכשרה במשך שנים עשר החודשים שלאחר התאריך הקובע שלגביו השלים את תקופת האכשרה.

(ו) תקופת עבודה המזכה במענק לפי הוראות סעיף 174א לא תיחשב כתקופת אכשרה.

 

 162. תקופות נוספות

לא הושלמה תקופת האכשרה מחמת אחת או יותר מהעילות המנויות בפסקאות (1) עד (4) (להלן - הימים החסרים), ימנו את 540 הימים, באמור בסעיף 161, בלי למנות בהם את הימים החסרים שאינם עולים על המספר הנקוב לצד כל עילה:

(1) הכשרה, השתלמות או הסבה מקצועית לפי הפניה משירות התעסוקה או ממי שאישר לכך שירות התעסוקה (לבל אלה ייקרא להלן - הכשרה מקצועית) - 360 ימים;

(2) מחלה או תאונה - 180 ימים;

(3) היעדרות מעבודה לפי סעיפים 6ו-7 לחוק עבודת נשים - לפי מספר ימי ההיעדרות;

(4) היעדרות אחרת של עובד מעבודתו מסיבות שאינן תלויות ברצונו - 30 ימים.

 

תנאי הזכאות:

נקודת המוצא של הענף היא שהאדם רוצה לעבוד ולכן מנסה להיקלט במקום עבודה בו יש לו הזדמנות לעבוד. הבעיות מתחילות כשאדם לא רוצה ולא משתדל להיקלט בעבודה.

התנאים :

א.        רישום פורמלי ומנהלי בלשכת עבודה כמחוסר עבודה .

ב.        תנאי בסיסי- הבעת נכונות לעבוד בכל עבודה מתאימה אשר תוצע לו עפ"י כישוריו המקצועיים והגופניים ."עבודה מתאימה": שהגיל והכישורים הם בהתאם לכך. עובד שלא מנסה להיקלט נרשם לו סירוב- ולכן מפסיד זכאות לדמי אבטלה (אם נרשמים לו 3 סרובים) - לדוג', סטודנט שלא מוצא עבודה ואינו עובד- זכאי לאבטלה. אך, אם הסטודנט לא מסוגל לשלב בין עבודה ללימודים- יחשב כסירוב שלו לעבוד ואז לא יקבל דמי אבטלה. סטטוס ה"סטודנט" לא אמור להוסיף או לגרוע מתנאי זכאותו. עם זאת, הוא יכול לבקש מראש עבודה לשעות המתאימות לשעות הלימודים – ואז יהיה זכאי לדמי האבטלה.

ג.         אדם לא הביא על עצמו את האבטלה- דהיינו לא התפטר. כאשר אדם מפוטר ממקום העבודה-  היוזמה להיות מובטל היא לא שלו- אז הוא זכאי לדמי אבטלה. החריג : תקנה 8 לתקנות הבטל"א- אדם שהתפטר מעבודתו בשל הרעה בתנאי העבודה- יהיה זכאי לדמי אבטלה פחותים (לא מלאים) . פסה"ד בעניין זה- המוסד נ' אריאלה אוחנה : פס"ד מנחה- נק' המוצא לזכאות דמי אבטלה הינה שהפיטורין נכפו על העובד. ברם, אם נוצרו נסיבות- כדוגמת הרעת תנאים- שהביאו להתפטרות העובד- אזי יוכל לקבל את מלוא דמי האבטלה.

 

תקנה 8- פירוט- החוק הפנה לשר העבודה לקבוע בתקנות מה ייחשב כהפסקת עבודה ללא הצדקה והוא קבע ששני נסיבות להתפטרות הן מוצדקות:

1.      ס' 6 לחוק פיצויי פיטורין - מאפשר לעובד להתפטר עקב בעיות בריאות שלו או של משפחתו -יהיה זכאי לקבל דמי אבטלה מייד.

2.      הפנייה לסעיף 11 א לחוק פיצויי פיטורין- הקובע שעובד שמתפטר עקב הרעת תנאי עבודתו זכאי להתפטר ולקבל פיצויי פיטורין ולכן גם דמי אבטלה.

·   חוק פיצויי פיטורין- עובדת שילדה זכאית להתפטר על מנת לטפל בילד ולקבל פיצויי פיטורין. האם התפטרות זו נחשבת מסיבות מוצדקות? – קודם עבדה 12 שעות כל יום ועכשיו מחפשת עבודה של 8 שעות כל יום- בית הדין הארצי קבע שזה מוצדק.

 

דמי אבטלה- ס' 167, 170, 171, 175 :

כאמור לעיל, גמלה מחליפת הכנסה ולא אחידה- מושפעת מגובה הכנסת המובטל לפני שפוטר

  לכן, על גמלה זו משלמים מס הכנסה.

·   חייל בשרות סדיר וחיילת בשירות לאומי - יקבלו אחוז מסוים מהשכר הממוצע במשק.

·   הזכות לקבל דמי אבטלה מוגבלת בזמן-  בין 70 ל- 175 יום (תלוי בגורמים מסוימים).

 

הנושאים בסעיפים :

ס' 167 – חישוב דמי אבטלה .

ס' 170- השכר היומי הממוצע .

ס' 171 – תקופה מרבית לדמי אבטלה .

ס' 175- דמי אבטלה למקבל קצבת פרישה .

 

ענף ביטוח זכויות עובדים- בפשיטת רגל ובפירוק תאגיד:

פרק ח' לחוק

המבוטחים בענף :

1.      העובדים .

2.      קופות הגמל .

כאשר מעביד פושט רגל או תאגיד מתפרק , ישנה תוצאה שהעובדים של התאגיד נמצאים במצב שהמעביד חייב להם שכר עבודה, וחייב להם פיצויי פיטורין ובמצב הזה גם קופת הגמל / הפנסיה- גם היא לא קבלה מן המעביד את ההפרשות לגבי העובדים .

לכן , קורה לעיתים בבת אחת, שהעובדים מוצאים עצמם בין לילה בפני מצב בו הם ללא משכורת וללא פיצויי פיטורין אשר מגיעים להם.

בכדי להתגבר על התופעה הזו חוק הביטוח הלאומי תוקן והוסף הענף הנ"ל שמכסה בכסוי ביטוחי את כל העובדים השכירים בתאגיד העובדים וקופות גמל אשר לה המעביד חייב לשלם תגמולים עפ"י הסכמים קיבוציים באותו מקום עבודה . מטרת ענף זה להבטיח תשלומים של חובות שכר עבודה , פיצויי עבודה ותשלומים של קופות גמל.

 

דמי הביטוח

 דמי הביטוח הלאומי משולמים ע"י המעביד בענף זה כך שאם יבוא יום והמעביד לא יוכל לשלם- המוסד יעשה כך וישלם את הפיצויים והמשכורות .

 

התקרה הביטוחית- הביטוח מוגבל בסכומים מקסימליים אותם ביטוח לאומי יכול לכסות-

1.      עובד שזכאי לקבל פיצויי פיטורין/שכר אחרון יכול לקבל עד למקסימום השכר הממוצע במשק כפול  10.

2.      קופת הגמל זכאית לקבל מביטוח לאומי עד למקסימום של השכר הממוצע במשק לגבי כל עובד כפול 2.

 

שיבוב / סובריגציה

כאשר מעביד מבטח את העובד וחברת הביטוח מפצה את העובד- אז- חברת הביטוח יכולה לתבוע את מה ששיפתה את הניזוק מהמזיק.

כך גם המוסד לביטוח לאומי ששילם לעובד או לקופת גמל זכאי לתבוע מהמפרק של המעביד את השיפוי על כך.

 

פיקוח שיפוטי

בענף זה יש חריג: כאשר בטל"א מסרב לשלם הפיקוח השיפוטי הוא לא ע"י  בית הדין לעבודה אלא ע"י ביהמ"ש המחוזי - הוא ביהמ"ש היחידי שרשאי לדון בפשיטת רגל ופירוק תאגידים.

 

ענף ביטוח נכות:

הכיסוי הביטוחי

1.      חל על תושבי ישראל- כולל עקרת הבית .

2.      חל על אנשים הסובלים מליקוי גופני , שכלי, נפשי:

·         ליקוי הנובע ממחלה, מום מלידה ותאונה- שאינה תאונת עבודה .

·         ליקוי שגורם לנכות רפואית .

·         בנוסף לכך- גורם לאי כושר להשתכר .

·         אצל עקרת בית- גורם לאי כושר תפקוד .

3.      גילאים :

·         אצל אישה- גילאי 18- 60 .

·         גבר- גילאי 18-65 .

 

הקצבה היא כספית: המבוטח מקבל גמלה בכסף והוא מוציא אותה לפי שק"ד וצרכיו.

(קצבת ניידות- גמלה לא גבייתית – לא קשורה לביטוח נכות אלא בהסכם עם משרד האוצר.)

 

תנאים לזכאות

החוק מדבר על שילוב של נכות רפואית-פיזיולוגית ונכות תפקודית–פונקציונאלית = אי כושר להשתכרות :

א.      באופן כללי- המבוטח חייב להיות בעל מינימום של נכות רפואית (פיזיולוגית)- 40%  +אובדן כושר השתכרות.

ב.     לגבי עקרת הבית שמבוטחת בענף זה הסף הרפואי הנדרש הוא 50% +כושר השתכרות שצומצם ב-  50%  מכושרה לבצע פעולות שמקובל לבצען במשק הבית הרגיל.

 

החשוב הוא- הוכחת חוסר יכולת להשתכר - באם לא חל תנאי זה- הענף לא יחול עליו גם כן. זאת בניגוד לענף ביטוח נפגעי עבודה שם לא נדרש להוכיח חוסר יכולת השתכרות .

 

שירותים מיוחדים

ישנם נכים מבוגרים שלא יכולים לבצע אפילו פעולות בסיסיות ביותר דוגמת אכילה, רחצה , הגיינה אישית וכו'- נכה כזה זכאי לגמלה של שירותים מיוחדים שיעזרו לו לבצע את הפעילויות היומיומיות .

הסיעוד שניתן לאדם שחדל להיות בתפקוד מלא וטרם מלאו לו 60/65 – גבר/אישה- יכלל במסגרת ענף זה.

 אך, מעל לגיל הנ"ל- יחול על אותו אדם ענף הסיעוד .

 

ילדים נכים

הכיסוי הביטוחי הנוסף בענף- הוריו של ילד נכה זכאים לקבל גמלה כבר כשהוא תינוק .

המבחן לגבי ילדים הינו מבחן תפקודי ולא מבחן השתכרות-  האם הילד תלוי בעזרת הזולת במידה החורגת מהרגיל אצל בני גילו. לדוג', מודדים אצלו פעולות תפקודיות דוגמת- אכילה, האם יכול להתלבש ולהתרחץ לבד, יכולת ניידות עצמית בבית וכו'

·         ילד כזה שנשאר נכה- בגיל 18 נכנס אוטומטית בזכות עצמו לביטוח נכות.

 

קביעת הזכאות :

קביעת הזכאות נעשית ע"י דרגים מקצועיים רפואיים בתוך המוסד לביטוח לאומי- על כל החלטה כזו יש מנגנון של ערעור לוועדות ערר ומנגנון של ערעור נוסף לבית הדין לעבודה.

 

עקרון האי סופיות:

להבדיל מ"מעשה בית דין"- דרגת הנכות לא סופית:

 כל 6 חודשים יכול הנכה להגיש בקשה לדיון מחדש במצבו בשל החמרה/ הקלה במצב. אז עובר הנכה בדיקה מחדש של רמת הנכות – ביוזמתו או ביוזמת המוסד לביטוח לאומי.

 

תחולת הענף

עד גיל 60- אצל אישה .

 ועד גיל 65- אצל גבר .

כאשר התחולה מסתיימת עם הגיעם לגיל זה- מתחיל לחול ענף ביטוח סיעוד.

 

ענף ביטוח סיעוד:

פרק י' לחוק

ענף זה מכסה גם כן תושב מדינת ישראל . התנאי: - רק מעל גיל 65 לגבר ו 60 לאישה.

ענף זה בא לסייע לאדם בגיל מבוגר שזקוק לעזרה או תלוי בעזרה של הזולת בביצוע פעולות היום יום.

כאן בוחנים את הפעולות  לפי מבחני תפקוד- ניידות בבית, אכילה, לבוש, רחצה , שליטה בהפרשות וכו'- ובהתאם לכך נקבעת ההשגחה שהאדם זכאי לה .

 

·         מי שנמצא במוסד סיעודי אינו זכאי לביטוח הסיעוד.

 

גמלה בעין

פס"ד חנה ליבוביץ' ז"ל נ' המוסד לבטל"א- העזרה ניתנת בצורה גמלה שניתנת לא בכסף אלא בעין-  במימון של שירותי סיעוד.

מי שחבר בקופ"ח כלשהי וקופה"ח מציעה למבוטחים שלה שירותים נוספים- כגון ביטוחים משלימים- הם כוללים כבר את ביטוח הסיעוד ונותנים סיוע נוסף, מעבר למינימום שקיים בבל"ל – ביטוח זה דומה באופיו לביטוח שניתן במסגרת המוסד.

כך גם אגודות שמממנות את הסיוע לזקוק לסיעוד -המוסד מסייע לזכאיזה ע"י מימון ישיר לעמותות – הוא לא צריך לחפש את העזרה אלא מקבל אותה ישירות מהמוסד .

גם בענף נפגעי עבודה - שירות בריאות הינו מימון בעין.

 

מבחן ההכנסה לזכאות

הגמלה היא סלקטיבית ומותנית במבחני הכנסה- סעיף 224(ד) לחוק -קובע את עיקרון הסלקטיביות - הזכאות לגמלה מותנית במבחני הכנסה שהשר קובע לאדם מעל גיל 65 .

 

 ההכנסה נבחנת עפ"י הפירוט בחוק ובתקנות הביטוח הלאומי ( ביטוח סיעוד)( מבחני הכנסה לקביעת הז' לגמלת סיעוד בשיעורה), התשמ"ח- 1988  – מי שלא עומד במבחן- לא יהיה זכאי לגמלה זו.

מבחן הכנסה נבחן במסגרת של התא המשפחתי- ולא מבחן הכנסה אינדבדואלי.

 

פס"ד רחל לאופמן נ' המוסד לביטוח לאומי- "תכליתה של הגמלה הזו היא לסיעוד קשישים שאינם מסוגלים לסעוד עצמם...זוהי עזרה בעין....תכלית החוק היא השתתפות בטיפול קשישים נזקקים...לכן לוקח בחשבון את ההכנסות הריאליות של המבוטח..."

 

הוראות נוספות- החורגות ממסגרת ענפי הביטוח :

אלו לא ענפי ביטוח !!

מילואים- פרק י"ב לחוק

בקום המדינה זה היה ענף ביטוח שמומן בביטוח לאומי וזו הייתה גמלה מחליפת הכנסה למי שיצא למילואים. כעבור כמה שנים החוק השתנה וזה יצא ממסגרת של ביטוח .

הגמלה היא גמלה לא גבייתית- כיום האוצר מממן באופן מלא את התשלום שמשלמים לאיש במילואים.

זו גמלה מחליפת הכנסה- ככל שהכנסת החייל גבוהה יותר- כך הגמלה גבוהה יותר- עד למקסימום מסוים. הגמלה כפופה למינימום ומקסימוםעד 10 פעמים השכר הממוצע במשק .

 

בפועל, התגמול  בעד שירות המיל' משולם לעובד השכיר ע"י מעבידו שמחויב לשלם לו את התגמול כאילו היה זה שכר עבודה והוא מתחשבן עם המוסד לביטוח לאומי.

 

מנגד, עובד עצמאי + אדם שאינו עובד ( סטודנט , מובטל) -  מגיש את תביעתו למוסד לביטוח לאומי- והוא מקבל את התגמול במישרין מהמוסד  לביטוח לאומי.

 

מתנדבים- פרק י"ג לחוק

אחרי 67 היתה בארץ תופעה גדולה של התנדבות מכל העולם , באו לקיבוצים בתי חולים וכו.. ואז התעורר הצורך למסד את נושא ההתנדבות. בעקרון המדינה רוצה לעודד התנדבות.

המתנדב בגלל התנדבות נמצא לעיתים בסיכון ולכן העזרה למתנדב היא  בכיסוי מצבי סיכון של תאונה עקב התנדבות.

זו גמלה לא גבייתית, אוצר המדינה מממן את הגמלה והמתנדב מכוסה בכיסוי של סיכון עקב תאונה שקרתה במהלך ההתנדבות. בבסיס השיטה, התאונה של המתנדב  תחשב כאילו שהייתה תאונה בעבודה –כל מה שדברנו בענף ביטוח נפגעי עבודה חל בשינויים הדרושים לגבי המתנדב.

 

חוק הביטוח הלאומי הכניס את המתנדבים במסגרת החוק : "מתנדב שנפגע תוך כדי ועקב ההתנדבות- יראו אותו כעובד שנפגע תוך כדי ועקב עבודתו". לכן, לענף נפגעי עבודה יש השפעה מוחלטת על המתנדב – זאת רק לצורך ענף ביטוח נפגעי עבודה .

 

מיהו "מתנדב"?- ס' 278 לחוק

התנדבות חייבת להיות ממוסדת . לכן, החוק מיסד את ההתנדבות וקבע שמתנדב נכנס למסגרת הכיסוי כמתנדב רק עפ"י הפנייה של גורם ממלכתי או ציבורי למטרות שיש בהן תועלת לאומית/ציבורית- אקט של הפנייה מוקדמת ולא בדיעבד. הרשויות המקומיות הן למשל גורם ציבורי שיכול להפנות, כמו כן, עמותות שונות, מגן דוד אדום וכו…

ביה"ד הארצי- אהובה פרידמן נ' אליעזר עוז- מבחינה משפטית המתנדב אינו "עובד" במסגרת הגוף בו הוא מתנדב ולכן, דיני העבודה אינם חלים עליו כלל ובנוסף, אין אחריות שילוחית של "המעביד" לעוולה שהוא גורם לאדם שלישי.

 

ס' 278 לחוק: נקבעה הגדרה של מתנדב הכוללת 8 פסקאות .

1.      "התנדבות שיש בה תועלת לאומית או ציבורית"- התנדבות שלא בשכר למען הזולת  עפ"י הפנייה מאת גוף ציבורי מסוים-  אותו אדם ייחשב מתנדב .ההפנייה הינה חלק אלמנטרי של ההכרה בהתנדבות האדם- חייבת להיות הפנייה מראש ולא בדיעבד, ע"י גוף ציבורי הקשור למטרות המופיעות ברשימה בכדי שיענה על "גוף ממוסד" . בתקנות נקבעו מטרות בעלות תועלת ציבורית – לדוג'- קליטת עולים, הבטחת מוסדות חינוך, סיוע בגמילה מסמים וכו'. לעניין זה נקבע כי " פעולה של אדם כמתנדב המיועדת.....למשפחתו....לא תחשב כהתנדבות" .

2.      מילוי חובת ההבטחה של המתנדב.

3.      "מי שהושיט עזרה לזולתו עפ"י חובתו ועפ"י דין " – לדוג'-  חוק "לא תעמוד על דם רעך " –ס' 1(א) של החוק- אם אדם ממלא את חובתו לפי חוק זה, הוא יקבל את הביטוח, כפי שעובד מקבל. זהו חוק עם חובה עפ"י דין. האכיפה של החוק הינה פלילית- עונש של קנס.  דוג' נוספת של חובה לפי חוק- ס' 144א לתקנות התעבורה- אדם שהיה מעורב בתאונת דרכים חייב לעצור ולסייע ; תקנה 146 לתקנות התעבורה- אדם שהיה עד לתאונה יגיש עזרה לנפגע .

4.      מתייחסת למי שעושה עבודה ציבורית לפי חוק פ"ע. אדם שמרצה עבודות שרות יחשב כמתנדב; כך גם אם ייפצע- יראו בו מתנדב .

5.      מי שעוסק בהתנדבות שלא בשכר בפעולה להצלת חיים או רכוש הזולת- והכל כפי שיקבע שר העבודה והרווחה . לדוג'- חיפוש אחר נעדר לפי פנייה של משטרת ישראל או צה"ל.

6.      חבר מתנדב שלא בשכר – מתנדב של מד"א ישראל .

7.      חבר מתנדב שלא בשכר של ארגון לע"ר או לנזקים לגוף / רכוש /טיפול בחולים .

8.      כבאי מתנדב לפי חוק הכבאות.

 

האם הכיסוי ביטוחי כולל את ה"דרך" להתנדבות (בדומה לדרישה של "בדרך לעבודה" )

כן ! אדם שנפגע בעבודה זכאי ל"דמי פגיעה"- כך שהתשלום למתנדב תלוי בעובדה האם הוא עובד שכיר/ עצמאי או לא עובד כלל !

 

 

הגנה משפטית- תביעות נזיקין / רשלנות מתנדב

להתנדבות יכול להיות היבט לא רק בקשר למתנדב עצמו אלא גם לגבי אנשים שבאים עימו במגע. למשל, אם המתנדב במהלך ההתנדבות יפגע ויגרום נזק לאחר עקב פעולת ההתנדבות- לאדם אחר יש עילת תביעה בנזיקין נגד המתנדב . בפרק יג לחוק הביטוח הלאומי יש פתרון למצבים הנ"ל. נקבע שאפשר לקבוע בתקנות שכאשר המתנדב נמצא במצב שאפשר לתבוע ממנו בנזיקין בגלל פעולות ההתנדבות ואין שום זכות פיצויים מאדם אחר אז אוצר המדינה מכסה את הנזיקין.

סעיף 295 לחוק: המתנדב מכוסה לא רק בגופו אלא יש לו גם מעין ביטוח של המדינה כלפי פעולות ונזק שהוא גורם ברשלנות -תוך כדי ועקב ההתנדבות. מונתה ועדה שמטפלת בתביעות לתשלום פיצויים לנפגע מעמלת מתנדב ,שנעשתה בנסיבות התנדבות . בתקנות נקבעה גם תקרת פיצויים .

 

תקש"יר 43.7 (לא מעוגן בחוק) – מתנדב שצריך להגן על עצמו משפטית בבהמ"ש- גם בנושא זה המדינה באה לקראתו.

 

פיצויים למתנדב

הגמלה שמקבל המתנדב תהא בהתאם לפגיעה האישית שלו – הגמלה היא בשיעור הכנסתו- אם הוא עובד במקום אחר או שהוא עצמאי ומתנדב בערב- הוא מפסיד את ההכנסה שמגיעה לו במקום עבודתו ולכן הגימלה הינה בשיעור ההכנסה בעבודתו אותה הוא מפספס.

מתנדב שאינו עובד- פנסיונר /עקרת בית וכו'- יקבלו את הגמלה שלהם ע"ב  הכנסת מינימום .

 

הענקות מטעמי צדק:

פרק יז לחוק הביטוח הלאומי:

התפיסה הבסיסית הינה שרשות ציבורית לא יכולה לעשות דבר אם החוק לא הסמיך אותה לכך .

לדוג' – ס' 245 א לפק' מס הכנסה: נאמר שלא יותרו ניכויים/ קיזוזים/ פטורים /הנחות ממס....אלא מפורשות עפ"י חוק.

יחד עם זאת, בתחום הבטחון הסוציאלי המחוקק מכיר בכך שיכולים להיות מצבים בהם המבוטח לא ממלא אחר הוראות החוק והוא נפגע  כתוצאה מפעולה מסוימת- ומטעמי צדק בלבד (ולא מטעמי דין)- ראוי בכל זאת לתת לו את ההטבה / ההענקה .

בחוק הביטוח הלאומי יש הוראות נוקשות המביאות לבטלות הזכאות- במצבים שאשמתו של הנפגע היא לא כ"כ גדולה אך בגלל אי קיום הוראות החוק הוא איננו זוכה בביטוח.

 

ס' 387 לחוק- מותר לתת לאדם גמלה על אף שלא נרשם , בתנאי שהסיבה לאי הרישום מופיעה בחוק .

ישנה רשימה קבועה / הוראות ספציפיות- למשל, עצמאי שלא נרשם בביטוח לאומי , יולדת שפגרה בתשלום לביטוח לאומי וכו' .

הענקה מטעמי צדק- הינה אפשרות אחרונה- קודם יבדקו את זכאותו במקומות אחרים .

הגשת תביעה לגמלה:

האם כשנוצרת זכאות משולמת הגמלה אוטומטית או שיש צורך בתביעה לזכאות?

אמנם, הביטוח בביטוח לאומי איננו דורש הודעה או רישום . מספיק שאדם הינו תושב או שהחל לעבוד כדי ליצור מצב שהוא יהיה מבוטח - מלבד עובד עצמאי .

אך, בניגוד לעקרון זה, כשנוצרת זכאות, הביטוח הלאומי אינו חייב בתשלום באופן אוטומטי- אלא התושב/ הזכאי חייב להגיש תביעה לביטוח לאומי- סעיף 296 א לחוק.

 

הגורם המוסמך להחלטה בתביעה-

פקיד התביעות- סמכותו הינה עם/ בלי שק"ד עפ"י המשפט המנהלי.

 על כל החלטה של פקיד התביעות ניתן לערער ע"י הגשת "תובענה" לביה"ד לעבודה .

 

מסגרת הזמן להגשת התביעה

בחוק נקבע :  תוך 12 חודשים מעילת התביעה - אלא אם נאמר אחרת לגבי ענף ביטוח מסוים (למשל, נפגעי תאונות תוך 90 יום) לוח הזמנים איננו ניתן להארכה.

על המוסד לא נאסר לקבל תביעה שהוגשה לאחר 12 חודשים – אלא שאם התביעה הוגשה לאחר 12 חודשים יש לו בעיה של תשלום הרטרואקטיבי של הגמלה.

 

ס' 296- בתיקון האחרון של החוק נאמר שאם התביעה הוגשה לאחר שנה מיום עילת התביעה , התובע זכאי לקבל את התביעה באופן רטרואקטיבי אך לא יותר מאשר בעבור תקופה של 48 חודשים ( 4 שנים).

מדוע יש לוח זמנים? הגמלאות במסגרת הביטוח הלאומי אינן תוכניות חיסכון של אדם- אלא זה נועד לשימוש שוטף של האדם. בנוסף, הביטוח הלאומי צריך להיות ערוך ולדעת מה עומד לפניו וכדי שתשאר לו רזרבה.

 

השפעת דיני חוזים בביטוח לאומי:

1.      עקרון תו"ל חל גם בביטוח לאומי- אדם תובע חייב לפרט את כל האינפורמציה.

2.       פס"ד כנפי- טעות מדיני חוזים והתיאומים שלה לגבי ביטוח לאומי.

 

שעבוד ועיקול גמלאות

סעיף 297- שיערוך- הצמדה למדד וריבית: חוק הגנת השכר קובע ששכר אינו ניתן לשיעבוד/ עיקול אלא מעבר למינימום הנקבע בחוק. אותו עקרון קיים גם לגבי הגמלה עפ"י חוק הביטוח הלאומי אך באופן יותר חזק.

סעיף 303 א  הזכות לגמלת כסף אינה ניתנת לעיקול/ שיעבוד מלבד לגבי מזונות.

 

 

תשלום גמלה לאדם שבחו"ל:

נניח- אדם שהוא תושב ישראל מגיש תביעה וזכאי לקבלה אולם אח"כ נוסע לחו"ל , לא מאבד תושבות (למשל נוסע לשנתיים לבקר ילדים בחו"ל). האם אדם כזה ממשיך לקבל גמלה כשהוא בחו"ל?

סעיף 324 - אומר שמי שנמצא פיזית בחו"ל למעלה משישה חודשים לא תשולם לו קצבה בעד הזמן שלמעלה מששת החודשים הראשונים,  אלא בהסכמת המוסד (שק"ד למוסד) .

כל החלטה כזו של המוסד נתונה לביקורת שיפוטית של בית הדין הארצי לעבודה.

 

הפחתה ושלילה :

1. פן פלילי :

ס' 327- אם אדם ניסה להשיג גמלה במרמה- תופחת הגמלה שהוא זכאי לה ב- 25% .

ס' 326- אם המקרה המזכה בגמלה נעשה אגב ביצוע פשע או ניסיון לבצע פשע- לא תנתן הגמלה עקב אותו ארוע.

 

עם זאת, במידה ואותו אדם נהרג ב"עבודה" (פשע) – משפחתו תוכל לבקש קצבת שארים ולקבלה .

החריג (תיקון בחוק): כאשר הפשע בוצע מתוך מניע לאומני בידי אדם שמכוחו ניתנת הגמלה- לא תנתן הגמלה לשאריו של אותו אדם .

 

2. פיגורים :

כשאדם מבוטח בביטוח מסחרי והוא אינו ממלא אחר חיוביו לפי חוזה הביטוח – למשל תשלום חודשי של דמי ביטוח, בד"כ זה יכול לגרום לבעיות קשות לגבי הביטוח- הפיגור יכול לגרום לפגיעה חמורה בזכויותיו.

בביטוח לאומי יש להבחין בין שני מצבים:

1.      עובד שכיר – ס' 365- הכלל לגבי עובד שכיר שמי שצריך לשלם זה המעביד וכאשר המעביד לא שילם – רואים כאילו שולמו דמי הביטוח. עפ"י ס' 369- אם המעביד פיגר בדמי התשלום ולעובד שלו נוצרה זכאות– רשאי המוסד לתבוע מהמעביד את דמי הביטוח ואת הגמלה ששולמה לזכאי.

2.      עובד עצמאילפי סעיף 366 - פיגור בתשלום דמי ביטוח ע"י עובד עצמאי  יכול לפגוע בגמלאות מסוימות המגיעות לו.  חריג לסנקציה- שנקבעה בסעיף זה היא שכאשר הפיגור הוא עד שנה - הפיגור איננו מלווה בסנקציה.      פרט לחריג, הסנקציות הן :

כאשר הפיגור הוא בין שנה לשנה וחצי - המוסד ישלם לו את הגמלה פחות רבע.

כאשר הפיגור הוא בין שנה וחצי לשלוש שנים: ההפחתה היא בחצי.

כשהפיגור הוא למעלה משלוש שנים- הגמלה נשללת.

אך הפיגור איננו פוגע תמיד בכל הקצבאות. יש סוגי קצבאות שאינן נשללות מהפיגורלמשל קצבת ילדים- איננה מושפעת מלוח הזמנים הנ"ל. (לקזז את הסכום שיש לשלם הוא מותר אם אתה זה שחייב לשלם.

3.      אדם שאיננו עובד ואיננו עובד עצמאי-  מעמדו כאדם שהוא עובד עצמאי.

 

פיצויים לנפגעי תאונות דרכים:

חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים קובע דרך פיצוי של נפגע. אחד הבסיסים של כך זו דרגת הנכות של הנפגע. מה קורה כשתאונת דרכים היא גם תאונת עבודה ואדם הגיש תביעה לביטוח לאומי וזכה בדרגת נכות 30%   ?

במשפט נגד חברת הביטוח בד"כ נקבע אחוז נכות שונה לגמרי מאחוז הנכות בביטוח לאומי.

 

בעקבות זאת הכנסת תקנה את חוק פיצויי תאונות דרכים והוסיפה את סעיף 6 ב:" אם נקבעה עפ"י כל דין דרגת נכות בשל אותה פגיעה- תחייב קביעה זאת גם לצורך התביעה עפ"י חוק זה" . כלומר, הקביעה של דרגת הנכות בבטל"א- תחייב גם בתביעה עפ" הפלנת"ד .

במקרים חריגים ניתן להביא ראיות נוגדות . בד"כ השלב הראשון- ללכת להביטוח לאומי שם נקבע אחוז הנכות . ההשפעה לא הפוכה- אם בתביעה נזיקית קבעו אחוז נכות ועדיין לא קבעו בביטוח לאומי- לא בטוח שדרגת הנכות שתקבע בביטוח לאומי תהא זהה לזו שנקבעה בתביעה הנזיקית.

 

פיקוח שיפוטי:

"תובענות " והדיון בהן

נעשה במערכת בית הדין לעבודה.  מערכת זו פועלת בשתי דרכים פרוצדורליות עקריות:

1.      תביעות המוגשות בבית הדין לעבודה (תובענות) לגבי כל החלטה של המוסד שהאדם לא מרוצה ממנה.

2.       ערעור של וועדות רפואיות / כל וועדה אחרת שמחליטה החלטה מקצועית כמו דרגת נכות וכו'..

 

התובענה מוגשת בדרך פרוצדורלית :

·         כתב תביעה .

·          כתב הגנה .

·          בירור שאלות עובדתיות .

·         ואח"כ מתן פס"ד. 

 

הערעור על החלטה של וועדה רפואית  בד"כ איננו קשור בהיבט עובדתי- אלא בשאלה משפטית- ולכן אין כתב תביעה או הגנה- אלא בדרך דומה למשפט המנהלי.

 

כאשר בית הדין דן בתובענה- ס' 32 של חוק ביה"ד לעבודה- הכלל הוא שבית הדין איננו כפוף לדיני הראיות. עו"ד שבא לבית הדין לעבודה צריך להרגיל עצמו שהוא מתדיין לפי כללים שונים מביהמ"ש רגיל. בבית הדין לעבודה לא חלים דיני הראיות הנוקשים- יש דיני ראיות אךהן  רק לגבי עקרונות בסיסיים.

עדות שמיעה יכולה להיות כבילה  במקרים אלו .

 

שיטת ההוכחה

 נטל ההוכחה הוא תמיד על התובעלמשל- חזקת הסיבתיות בענף נפגעי עבודה:  אם תאונה ארעה תוך כדי עבודה אלא אם המוסד הוכיח אחרת, היא חלק מדיני הראיות. בית הדין פועל בעניין לא בצורה נוקשה אלא בצורה גמישה- "עוול מול עוול"- לא פעם קורה שהליבון של התהליך העובדתי הוא בעייתי- למשל: לאדם אין סיוע להביא ראיה לגרסתו- איך בית הדין יפסוק? הוא יפסוק עפ"י הסבירות של כל חומר הראיות " כשנגד עיני הפוסק גם השיקול של "עוול מול עוול" .

 פס"ד עדאלה עודה נגד המוסד לביטוח לאומי. עו"ד ירושלמי שעוסק בקרקעות ויום אחד כשיצא ממשרדו ללכת לאיזשהו מקום בא אליו אדם עם בקבוק של חומצה ושפך אותה  עליו- הוא התעוור בעין אחת . האיש נעלם והמשטרה לא מצאה אותו- עדאלה טען שזה היה עקב עסקאות שעשה כעו"ד ועקב איומים שהיו עליו אך, בראיות לא היה דבר שיוכיח זאת- אף עפ"י כן בית הדין קיבל את הערעור בשל הסבירות של כל חומר הראיות וטען שיש משהו בדברי עבדאלה. " יש לשקול את העוול לעדאלה בדחיית התביעה מול העוול למוסד בקבלתה" .

 

כאשר מדובר בהחלטות שנתונות לשק"ד של המוסד  גם שיקול דעת זה נתון לפיקוח שיפוטי/ בית הדין פועל לפי עקרונות המשפט המנהלי- סבירות שק"ד.

אדם המגיש תביעה והמוסד לא נענה לה – הוא מגיש תובענה לבית הדין.

ככלל, כאשר ניתן פס"ד ונדחית התביעה- בד"כ בית הדין יחייב אדם בתשלום הוצאות.

בבית הדין לעבודה ככלל אין לחייב אדם בתשלום הוצאות כאשר הוא הפסיד בתביעתו נגד המוסד משני טעמים:

1.      מדובר במימוש זכות שבחוק- אדם מחויב להיות מבוטח ולכן אין למצות את הדין עם האדם.

2.      הטלת הוצאות עלולה להרתיע מבוטחים מלהגיש תביעה לבית הדין ואין רצון בכך.

הטלת הוצאות תהא רק כשאדם שיקר ביודעין והתביעה היתה מופרכת. בנוסף:

·         כאשר אדם זוכה בתביעה הוא יקבל הוצאות מבית הדין אך שיעור זה לא יהיה גבוה בד"כ מהסכום המשולם לסיוע משפטי.

·         המבוטח שלא רוצה ללכת לעו"ד זכאי לקבל סיוע משפטי חינם מלשכת הסיוע המשפטי.

 

הזיקה שבין בטל"א ודיני הנזיקין :

1.      ז' התביעה של מבוטח שנפגע בעבודה כלפי הביטוח הלאומי לפי חוק הביטוח הלאומי איננה שוללת/ גורעת מהזכות שלו להגיש תביעת נזיקין נגד המזיק – בין אם המזיק הוא צד ג' או המעביד עצמו של העובד.

2.      המוסד לביטוח לאומי, כגוף העוסק בביטוח- חל עליו עקרון "השיבוב" ועל כן המוסד, כאשר הוא משלם לנפגע את הגימלה ששילם לו , הוא יכול לתבוע מהמזיק לפצותו על מה ששילם לנפגע. החריג לעקרון : כאשר המזיק הוא המעביד , אזי לביטוח הלאומי אין את הזכות לתבוע מהמעביד שיפצה אותו- משום שהוא משלם כל הזמן פרמיות .

3.      כאשר העובד שנפגע מגיש תביעת נזיקין נגד הפוגע או המזיק- העקרון הוא שהעובד לא יכול לקבל פיצויים מעבר לנזק שנגרם לו. לפיכך, אם המוסד לביטוח לאומי שילם לעובד כבר ½ מתביעתו הכוללת- התביעה תתקזז . בסיטואציה כזו מתחלק המוסד עם העובד בפיצויים שמשלם המזיק לעובד . לדוג', אדם תובע בנזיקין 100,000 ומבטל"א- 100,000 ; במידה ובבטל"א אישרו לו 50,000 אזי בתביעת הנזיקין שלו- הוא לא יקבל יותר מ- 50,000.

4.      המזיק שהזיק לא יהנה מהעובדה שהמוסד שילם חלק מהסכום שבהמ"ש קבע. למשל, במקרה כזה, במידה ובהמ"ש קבע 100,000 פיצוי, והמוסד שילם 40,000; המזיק ישלם 60,000 במישרין לנתבע ואת ה-40,000 שהמוסד שילם- הוא ישלם למוסד בחזרה . היינו: התשלום יתחלק בין המוסד לביטוח לאומי לבין הניזוק /הביטוח .

 

החריג לעקרונות שלהלן :

המוסד לביטוח לאומי לא יקבל יותר מ-75% ממה שפסק בהמ"ש לנפגע . כלומר, התקרה של השיבוב לגבי המוסד הינה עד 75%  כך שגם אם המוסד שילם סכום גדול מאוד לניזוק לפני שנקבעו לו פיצויים בבהמ"ש- הסכום לא יוחזר במלואו למוסד.

המטרה: במקרים כאלו הניזוק שנפגע יכול להפגע שוב ע"י תביעה להחזיר את ההפרש בין מה שניתן מבטל"א לבין מה שנפסק בבהמ"ש .

 

 

יניב גבריאל ושות' – משרד עורכי דין ויועצי מס הינו בעל ניסיון עשיר בייצוג וטיפול משפטי מקצועי ומקיף בנושא תביעות ביטוח לאומי. עורכי הדין במשרדנו מטפלים בתביעות מול הביטוח החל מהשלב הראשון של מילוי הטפסים ושליחתם על ידנו למוסד לביטוח לאומי ועד לשלב האחרון, לרבות ייצוג בוועדות רפואיות של המוסד לביטוח לאומי.

 


הנני מסכים לקבל פרסומים.

מידע שימושי לעובד ולמעביד
נתון
ש"ח
יום הבראה - מגזר פרטי
378
יום הבראה - מגזר ציבורי
427
תקרת החזר הוצאות נסיעה ליום
26.40
שכר מינימום לחודש
4,650
שכר מינימום יומי-5 ימים בשבוע
214.62
שכר מינימום יומי- 6 ימים בשבוע
186
שכר מינימום לשעה
25

תגיות נפוצות